* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ 144 ш й н с т в о э т и х б-ных ( з а и с к л ю ч е н и е м н е б о л ь шой группы свежих верхушечных туб. про цессов, вспышек и обострений н а фоне индур а ц и о н н ы х полей после б ы в ш и х и н ф и л ь т р а т о в , локализованных в в е р х у ш к а х , так наз. позд н и х Редекеровских форм) вовсе не н у ж д а е т с я . Большое практическое значение имеет во прос о роли верхушечных процессов в разви тии х р о н . легочной чахотки у в з р о с л ы х . Доми нирующая роль верхушечных процессов в ста рой клинике Т . л е г к и х достаточно известна, с в е р х у ш к а м и б ы л и т е с н о с в я з а н ы все п р е ж н и е наши представления о развитии Т. легких и т о л ь к о последнее д е с я т и л е т и е , б л а г о д а р я н о вым с о в р е м е н н ы м у с т а н о в к а м в п а т о г е н е з е л е гочной ч а х о т к и , в н е с л о з н а ч и т е л ь н ы й к о р р е к тив в прочно у к о р е н и в ш и е с я старые в з г л я д ы . Прежде всего необходимо у к а з а т ь , что су ществуют н а с т о я щ и е и л о ж н ы е в е р х у ш е ч н ы е процессы. П о д последними понимают синдром, названный Бройнингом и Нейсером «туберкулозоидом», к-рый однако богат и иными все возможными диагностическими синонимами, из к-рых наиболее частым я в л я е т с я к а т а р вер х у ш е к . Этот с и н д р о м л и ш е н а н а т . и р е н т г е н о логической базы и построен исключительно н а с у б ъ е к т и в н ы х ж а л о б а х б - н о г о , у к - р о г о соот ветствующих объективных изменений в лег к и х не н а х о д я т . Эти б-ные с н е и з м е н н ы м ж е с т ким дыханием и удлиненным выдохом на вер х у ш к е , со з н а м е н и т о й в у а л ь ю в е р х у ш к и и р а с ширенным корнем л е г к и х , без видимых т у б . изменений в верхушках—всюду регистрирова лись к а к настоящие начальные формы хрон. легочной чахотки. Весь аппарат борьбы с Т . был направлен именно н а эту огромную груп пу б-ных, и х в первую очередь н а длительные сроки и повторно н а п р а в л я л и в санатории, и это п р е и м у щ е с т в е н н о е н а п р а в л е н и е и м е н н о этих форм в санатории мотивировалось к а к профилактическое мероприятие против даль нейшего р а з в и т и я пока еще незначительного верхушечного процесса. Последние исследо вания (Редекер, Бройнинг, Рубинштейн) пока з а л и , что в с я эта а б а ц и д я р н а я рентгеноотр и ц а т е л ь н а я г р у п п а д а е т с м е р т н о с т ь от Т . всех органов и в частности л е г к и х не в боль шей мере, чем обычная г р у п п а н а с е л е н и я , к-рая не числится селективно туберкулезной, и что д а ж е побочные н а х о д к и т у б . х а р а к т е р а и в частности изменения в в е р х у ш к а х встре ч а ю т с я н а с е к ц и о н н о м с т о л е с р е д а э т и х форм т а к ж е не ч а щ е , ч е м с р е д и д р у г и х г р у п п н а с е л е н и я , и что т . о . в с я э т а о г р о м н а я г р у п п а с о п р е д е л е н н ы м к л и н , с и н д р о м о м д о л ж н а быть исключена из туб. контингента наших туб. учреждений. Остается д р у г а я г р у п п а апицитов, г р у п п а настоящих верхушечных поражений с ясно видимыми н а р е н т г е н е и н а с е к ц и о н н о м с т о л е анат. изменениями. Т у т т а к н а з . новое учение также ввело значительный к о р р е к т и в , и, к а к всегда п р и п о я в л е н и и н о в ы х и д е й , к о р е н н ы м образом меняющих старые привычные в з г л я д ы и у с т а н о в к и , не о б о ш л о с ь б е з п е р е г и б о в в т у л л и иную сторону. Г л а в н а я причина расхо ж д е н и й в вопросе о з н а ч и м о с т и в е р х у ш е ч н о г о Т . в патогенезе л е г о ч н о й ч а х о т к и т а , ч т о в е р хушечный Т., к а к уже упомянуто выше, ни патогенетически, ни пат.-анатомически, ни к л и н и ч е с к и не я в л я е т с я е д и н ы м , ч е т к о о ч е р ч е н н ы м п о н я т и е м ; к с о ж а л е н и ю он и п о п р о т я ж е н ности процесса различными авторами отграни ч и в а е т с я р а з л и ч н о . Многие п о в и д и м о м у со вершенно не считаются с всеобщепринятой условностью, по к-рой клинически под в е р х у шечным Т . следует понимать только т а к о й Т., при к-ром изменения проецируются над горизонтально лежащей ключицей при уста н о в к е ф о к у с а т р у б к и н а I V г р у д н о м (остистом о т р о с т к е .при д о р с о - в е н т р а д ь н о м х о д е л у ч е й . Эти а в т о р ы в к л ю ч а ю т с ю д а с л у ч а и , в к - р ы х и з м е н е н и я л е ж а т и н и ж е к л ю ч и ц ы , т . е. р а з личные парайнфильтратные индурационные процессы, очень часто индурационные п о л я недавнего развития, обладающие значительно большей способностью к в с п ы ш к а м , чем о г р а ниченные площадью в е р х у ш к и процессы более давнего и притом вероятно гематогенного происхождения. Дальнейшей причиной рас х о ж д е н и я я в л я е т с я то, что верхушечный Т . рассматривается как единая целая группа и л и , что еще гораздо х у ж е , выхватываются о т д е л ь н ы е , особо т я ж е л ы е ф о р м ы , и р е з у л ь таты наблюдений над ними обобщаются и п р и писываются всей группе. Д л я правильного уяснения проблемы верху шечного Т. необходимо диференцировать разг л и ч н ы е т и п ы в е р х у ш е ч н о г о Т . в с в я з и со с в о й ственными к а ж д о м у и з этих типов возможно стями р а з в и т и я , рассматривать эти процессы не в их статике, а исключительно в и х движе н и и , в д и н а м и к е и х р а з в и т и я , т . е. в ы я в и т ь ту эволютивную фазу, в к-рой данный процесс находится. При этих условиях возможны пра в и л ь н а я оценка места верхушечного Т . в к л и н и к е л е г о ч н о г о Т . , а т а к ж е его п р о г н о с т и к а и терапия.—Среди верхушечных процессов мы видим 4 основные, наичаще встречающиеся группы, клин, сущность и значение к-рых о к а з ы в а ю т с я д а л е к о н е о д и н а к о в ы м и . 1-я. г р у п па характеризуется наличием свежих продук тивных бугорков в в е р х у ш к а х без резко вы раженных репаративных явлений фиброза (1—2% всех туб. секций). П р и в и в к а морским с в и н к а м т к а н и о ч а г о в д а е т до 6 8 % г е н е р а л и зованного Т . у подопытных животных. 2-я груп па—со свежими эксудативно-казеозными из м е н е н и я м и . Эти с л у ч а и н о с я т совершенно ясный пневмонический эксудативно-казеозный х а р а к т е р и д о л ж н ы быть а н а т о м и ч е с к и о т н е сены к свежим реинфектам, а к л и н и ч е с к и — к свежим инфильтративным формам (около / % в с е х т у б . в с к р ы т и й ) . Обе э т и г р у п п ы п р е д с т а в л я ю т собой т и п ы с в е ж е г о в е р х у ш е ч н о г о Т . со в с е м и к а ч е с т в а м и , с в о й с т в е н н ы м и свежему туб. процессу. Н а противоположном п о л ю с е от э т и х 2 г р у п п стоит 3-я г р у п п а , к - р а я обнимает случаи с фиброзными изменениями в в е р х у ш к а х , в к-рых нет ни казеозных ни о м е л о т в о р е н н ы х о ч а г о в , а тем более с в е ж и х б у г о р к о в . Эта г р у п п а в к л ю ч а е т в себе с а м ы е старые .формы апицитов, рубцовые остатки всевозможных леясащих далеко позади про цессов , о к - р ы х н а с е г о д н я ш н и й д е н ь у ж е н е л ь з я с к а з а т ь , специфического л и они происхождения и л и н е т . Сюда о т н о с я т с я в е д у щ и е к с м о р щ и ванию р у б ц ы с ателектазом по периферии, далее плевральные шапочки, представляющие собой ф и б р о з н о е у т о л щ е н и е к у п о л а в е р х у ш к и , остатки зарубцевавшихся единичных или груп повых продуктивных о ч а ж к о в Симона, остатки казеозно-пневмонических процессов, у кото рых очаги сплошь пронизаны соединительной т к а н ь ю , и н а к о н е ц м е л к и е , л и ш ь п р и особой технике обнаруящваемые рубцы, к-рые пато логоанатомы находят у большинства людей (90—95%). В с е о н и н и п р и посеве п о Г о н у н и 1 а