* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

145 ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ 14в путем п р и в и в к и м о р с к о й с в и н к е н е д а ю т н и одного п о л о ж и т е л ь н о г о р е з у л ь т а т а . С л е д у ю щ а я , 4 - я , г р у п п а состоит и з п о з д н и х стадиев, у к - р ы х п е р и о д в о з н и к н о в е н и я а н а т . процесса л е ж и т д а л е к о п о з а д и , н е р е д к о д е ­ сятки л е т т о м у н а з а д , к - р ы е з а в р е м я своего с у щ е с т в о в а н и я в течение р я д а л е т п о д в е р г л и с ь изменениям. Это з а л е ч е н н ы е р е и н ф е к т ы , в значительном б о л ь ш и н с т в е б ы в ш и е э к е у д а т и в но-пневмонические п р о ц е с с ы . М ы в и д и м здесь казеозные о ч а г и , н а и ч а щ е п р о п и т а н н ы е и з ­ вестью и о к р у ж е н н ы е т о л с т о й ф и б р о з н о й к а п ­ сулой, соединительная ткань к-рой нередко пронизывает с а м ы й о ч а г . Среди ф о р м этой группы часто обнаруживается казеозный и л и ф и б р о - к а з е о з н ы й б р о н х и т . В о к р у г э т и х ста­ р ы х в е р х у ш е ч н ы х о ч а г о в и л и н а фоне и х м о г у т происходить с в е ж и е в с п ы ш к и с п о я в л е н и е м с в е ж и х в ы с ы п а н и й . Эти с т а р ы е к а з е о з н ы е , пропитанные и з в е с т ь ю о ч а г и в 4 0 % с л у ч а е в еще х р а н я т в себе я ш в ы е б а ц и л ы К о х а и , п р и ­ витые м о р с к о й с в и н к е , в ы з ы в а ю т г е н е р а л и з о ­ ванный Т . Патогенетически эта 4-я г р у п п а неод­ нородна. О н а о х в а т ы в а е т , с о д н о й с т о р о н ы , гематогенно-диссеминированные ф о р м ы с и с ­ ходом в ф и б р о з и о б ъ и з в е с т в л е н и е б у г о р к о в . Рентгенологически, если о ч а ж к и небольшие, мы и х к в а л и ф и ц и р у е м к а к о д и н о ч н ы е и л и групповые Симоновские метастазы. С другой стороны, з д е с ь п р е д с т а в л е н ы , п р и т о м в п р е ­ обладающем ч и с л е , с т а р ы е «реинфекты», н а ­ чавшиеся к а к инфильтративные формы, но о с т а н о в и в ш и е с я в своей д а л ь н е й ш е й э в о л ю ­ ц и и . Эти р е и н ф е к т ы и л и о д н о о ч а г о в ы е , н а и ,чаще ж е м н о г о о ч а г о в ы е , в е л и ч и н о й от п р о с я ­ ного з е р н а д о л е с н о г о о р е х а . Среди н и х и м е ю т с я и застарелые первичные Гоновекие очаги (см. Гот очаг), и р е и н ф е к т ы ( П у л ь ) , и п о з д н и е верхушечные формы (Редекер), не очень старые по д а в н о с т и п о с л е и н ф и л ь т р а т н ы е ф о р м ы , з а ­ нимающие т о т э в о л ю т и в н ы й р я д , к - р ы й б л и ж е всех п о д о ш е л к х р о н . ч а х о т к е , н о о с т а н о в и л с я в своем д а л ь н е й ш е м р а з в и т и и . Н а д о п о л а г а т ь , что и с л у ч а и и н т р а к а н а л и к у л я р н о г о р а з в и т и я инфильтрата из верхушек, описанные Л е ш к е , тоясе в л и в а ю т с я и м е н н о в э т у ч е т в е р т у ю р у ­ брику Т. верхушек. Т . о . н а одном п о л ю с е с р е д и э т о й г р у п п ы с т о я т м е л к и е а б о р т и в н ы е о ч а ж к и т и п а Симо­ на, н а другом т а к н а з . поздние верхушеч­ ные ф о р м ы Р е д е к е р а , п о д т я н у в ш и е с я к в е р х у при сморщивании легкого подключичные ин­ фильтраты. Обе формы могут быть одного и того ж е происхождения—гематогенного и л и э к з о г е н н о г о — и м е ж д у н и м и обеими и м е е т с я ряд всевозможных переходов. Чем ближе слу­ ч а й к исходному периоду, тем он более потен­ циально активен—таковы Редекеровские позд­ ние верхушечные формы, и , наоборот, чем даль­ ше позади л е ж и т н а ч а л ь н а я фаза, тем меньше ш а н с о в н а р е а к т и в а ц и ю . Т а к о в ы о ч а ж к и Симо­ на и подавляющее большинство остальных апицитов. Формы этой группы могут различ­ ными путями в дальнейшем пролиферировать. Т у т в о з м о ж н ы : 1) э н д о б р о н х о г е н н ы й п у т ь а с п и р а ц и о н н о г о м е т а с т а з и р о в а н и я ( Л е ш к е ) , 2) р а з ­ витие свежих бугорков в результате иди но­ вого гематогенного высыпания и л и ж е про­ хождения палочек через фиброзную капсулу старого очага (лимфогенный путь) и наконец 3) р е а к т и в и р о в а н и е о т д е л ь н ы х у ч а с т к о в и л и всего и н д у р а ц и о н н о г о п о л я , рентгенологи­ ч е с к и п р о я в л я ю щ е е с я в форме и н ф и л ь т р и ­ рования. Все это не т о л ь к о теоретически воз­ можно, но встречается и в. действительности, к а к мы это постоянно видим в к л и н и к е . Весь вопрос только в т о м , к а к часто это встречается. И з того п о л о ж е н и я , что почти половина этих форм с о д е р ж и т в с в о и х о ч а г а х в и р у л е н т н ы е палочки, н е л ь з я еще делать вывода, что поло­ в и н а э т и х форм п е р е х о д и т в х р о н . л е г о ч н у ю ч а х о т к у . Ответ н а этот в о п р о с м о ж е т д а т ь только клиника с помощью использования рентгена и наблюдения этих б-ных в течение длительного промежутка времени. Н а осно­ вании огромного собранного з а последние годы во всемирной литературе м а т е р и а л а мож­ но с к а з а т ь , что процент р а з в и т и я чахотки из верхушечных т у б . процессов, вместе в з я ­ тых, к а к единая группа, невелик. Следующая табличка дает эти ориентировочные ц и ф р ы : Переход в Срок наблю­ острую фор­ дения му (в %) 8 года 2—8 пет 8 года 1 17 лет — 8—7 » 2 -5 » 3,6 7,0 2,98 7,6 Автор Броининг Лидтин Редекер Кайвер-Петерсен . Эдель и Адлер . . Рубинштейн . . . . 6,0 3,5 Эти ц и ф р ы о т н о с я т с я к в е р х у ш к а м , вместе взятым, к а к единая группа. Несколько иные цифры получаются, если диференцировать эти п р о ц е с с ы . Р у б и н ш т е й н н а своем м а т е р и а л е получил следующие цифры перехода в чахотку: фиброзные а п и ц и т ы — 0 % , очаговые апициты— 5 , 7 % , и н д у р а ц и о н н ы е п о л я н и ж е ключицы-— 33,3%, индурировавшиеся верхушечные ин­ ф и л ь т р а т ы — 6 1 , 0 % . К а к видно, различным группам верхупичных процессов, в зависи­ м о с т и от и х а н а т . э в о л ю т и в и о й ф а з ы , х а р а к т е ­ р а самого процесса, а т а к ж е л о к а л и з а ц и и , п р и с у щ а р а з л и ч н а я п о т е н ц и а л ь н а я вовмож-ность д л я перехода в легочную чахотку. П о и н д у р а ц и о н н ы м п о л я м и «поздним» в е р х у ш е ч ­ ным формам все авторы имеют те ж е высокие цифры перехода в чахотку (Редекер, Рубин­ штейн, Х м е л ь н и ц к и й ) , но это не верхушечные процессы. Клин, апицит, к а к мы раньше говорили, не есть строго анат. понятие, а л и ш ь грубо рентгено-клиническое, и сюда поэтому должны входить только процессы, не спускаю­ щиеся ниже ключицы. Всю массу верхушечных процессов необходимо расценивать только к а к старые формы поздних стадиев, клин, значи­ мость к-рых к а к источников д л я х р о н . чахотки невелика. С положением о чрезвычайной до­ брокачественности верхушечных форм соглас­ ны абсолютно все клиницисты и патологоана­ томы. Рентгенологически установленные оча­ говые ф о р м ы в е р х у ш е ч н ы х п р о ц е с с о в д о л ж н ы состоять на учете диспансера, они требуют н а б л ю д е н и я , в моменты о б о с т р е н и я д а ж е л е ­ чения, нек-рые из н и х в фазе вспышки подле­ ж а т и санаторному лечению, в редких случаях возможно и активному вмешательству. •1. Легочный и н ф и л ь т р а т н х р о н и ч е с к а я л е ­ гочная чахотка. Учение о л е г о ч н о м и н ф и л ь т р а ­ те я в л я е т с я н о в ы м э т а п о м в р а з в и т и и н а ш и х знаний о патогенезе и клинике легочного т у ­ беркулеза. П о современным представлениям чахотка у взрослого начинается развитием свежего и л и вспышкой старого очага, вокруг к-рого вскоре развивается перифокальное воспаление—инфильтрат. Асман охарактеризо­ вал инфильтрат к а к изолированный туб. ле-