* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
141 ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ 142 г и и очень т р у д н о , а и н о г д а д а ж е и п р и д л и т е л ь н о м и всестороннем к л и н , н а б л ю д е н и и почти н е в о з м о ж н о . К а к у ю роль гематогенно-диссеминированные формы играют в общих р а м к а х Т . л е г к и х , с к а з а т ь т р у д н о . Г р а у с ч и т а е т , что г е м а т о г е н ные формы составляют п о л о в и н у в с е х с л у ч а е в Т . л е г к и х . Новейшие д а н н ы е Ш ю р м а н а , П а г е л я и д р . , п о л у ч е н н ы е н а с е к ц и о н н о м сто л е , говорят о 30—40%. П а г е л ь дает с л е д у ю щ и е анат. п р и з н а к и г е м а т о г е н н ы х п р о ц е с с о в : 1) равномерное в ы с ы п а н и е , 2) р а в н о м е р н а я эм физема, 3) п е р и ф о к а л ь н о е и н ф и л ь т р и р о в а н и е вокруг небольших групп слившихся очагов, 4) штампованные к а в е р н ы , 5) о г р а н и ч е н н ы е п о краю доли или в е р х у ш к и склерозы, р а з в и в шиеся из милиарных бугорков. Клинически определить д о л ю у ч а с т и я г е м а т о г е н н ы х ф о р м в развитии чахотки очень трудно, т . к . диагно с т и к а эта в о з м о ж н а т о л ь к о в б. и л и м . р а н н и х формах и л и где и м е ю т с я с е р и и р е н т г е н о грамм. В более д а л е к о з а ш е д ш и х с л у ч а я х , где имеются у ж е к а в е р н ы с а с п и р а ц и о н н ы м обсе менением, д и ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а н е возможна и этим несомненно объясняется часто и м е ю щ е е с я р а с х о ж д е н и е м е ж д у к л и н и к о й u-.патологоанатомом. П р о г н о з г е м а т о г е н н о - д и с с е м и н и р о в а н н ы х ф о р м в о б щ е й массе х о т я л у ч ш е , чем у и я ф и л ь т р а т и в н о - б р о н х о г е н п ы х , но д а л е к о не б л а г о п р и я т е н и з а в и с и т от п р о тяженности процесса, густоты высыпания и н е с о м н е н н о т а к ж е от р е а к т и в н ы х свойств организма, конституциональных и всевозмож ных неспецифических условий. Безнадежный п р о г н о з имеют все острые ф о р м ы , т а к о й ж е плохой—разница только в длительности те ч е н и я — д а ю т подострые ф о р м ы . С а м а я б о л ь ш а я группа хрон. форм, х о т я течение у н и х дли т е л ь н о е , и н о г д а 10—15 л е т , д а е т в б о л ь ш и н с т в е случаев неблагоприятный конечный прогноз: этих б-ных в к о н ц е - к о н ц о в т о ж е н е м и н у е т инфильтрат, и л и ж е они становятся неработо способными и з - з а р а з в и в а ю щ е г о с я ф и б р о з а с эмфиземой и м и о к а р д и т о м . Е д и н с т в е н н о б л а гоприятный прогноз имеют абортивные формы с незначительной протяженностью процесса. Что касается терапии диссеминированных ф о р м , то естественно в с е з а в и с и т от с т е п е н и протяженности и фазы развития процесса. Абортивные формы или случаи с большой про т я ж е н н о с т ь ю , но в фазе репаративной, без на личия очагов с л и я н и я или инфильтративных явлений, нуждаются только в тщательном н а б л ю д е н и и , и н о г д а ж е , особенно в с л у ч а я х лябильных, и в помещении в санаторий. Зна ч и т е л ь н о более с е р ь е з н о г о в н и м а н и я з а с л у ж и вают эти случаи, когда начинают п р о я в л я т ь с я или ограниченные слияния очагов или же и н ф и л ь т р а т и в н ы е о б р а з о в а н и я . Э т и б-ные дол¬ ж н ы р а с с м а т р и в а т ь с я у ж е к а к т я ж е л ы е б-ные, нуждающиеся во всем арсенале противотубер к у л е з н ы х м е р о п р и я т и й . Р а н ь ш е все ф т и з и а т р ы были очень консервативны и д а ж е п р и развив ш е й с я у ж е к а в е р н е в о з д е р ж и в а л и с ь от и с к у с с т в е н н о г о п н е в м о т о р а к с а . Это б ы л а к а к б ы т р а д и ц и я , г л а с и в ш а я , что п р и г е м а т о г е н н о - д и с с е минированных формах искусственный пневмо торакс ничего хорошего не приносит. Теперь н а ч и н а ю т постепенно о т х о д и т ь от э т о г о ш а б л о на, и б л и ж а й ш е е б у д у щ е е в е р о я т н о п о к а ж е т , насколько правильны новые установки, взятые в данном вопросе. 3. Т у б е р к у л е з в е р х у ш е к . Т у б е р к у л е з в е р хушек не я в л я е т с я о д н о р о д н о й п а т о г е н е т и ч е с к о й г р у п п о й . В п о л н е е с т е с т в е н н о , что и к л и н , к а р т и н а в е р х у ш е ч н о г о Т . н е м о ж е т быть однородной. Н а и б о л ь ш у ю р о л ь здесь играют субъективные ж а л о б ы и общее состояние б-ного, м е н ь ш е е з н а ч е н и е и м е ю т д а н н ы е физикального исследования. Легкие приглуше н и я з в у к а н а в е р х у ш к е не имеют существен ного значения. Они могут быть следствием сколиоза, усиленного р а з в и т и я м у с к у л а т у р ы , особенно н а п р а в о й с т о р о н е , а т а к ж е а т е л е к т а з а в е р х у ш е к н а почве п е р е н е с е н н ы х р а н е е заболеваний легких и верхних дыхательных путей. Аускультаторные изменения довольно разнообразны в зависимости от х а р а к т е р а анат. изменений. Дыхание всегда изменено, наичаще оно резкое, при более значительном фиброзе довольно высокое, с б р о н х и а л ь н ы м оттенком. П р и ателектазе дыхание ослаблено. Нередко выслушиваются мелкие влажные или т р е с к у ч и е х р и п ы . Р е ш а ю щ е е слово д л я д и а г ностики принадлеящт рентгену. Н а снимке м ы в и д и м в з а в и с и м о с т и от х а р а к т е р а а н а т . процесса то крупные то мелкие, иногда вели чиной с булавочную головку твердые продук тивные о ч а ж к и , резко выделяющиеся своей густой насыщенной тенью. Нередко наблюда ющийся ателектаз отображается в виде густой вуали. Плевральные наложения на верхушке обрисовываются к а к настоящие шапочки то с к р у г л ы м и то с з и г з а г о о б р а з н ы м и краями, с выступами, придающими верхушечной тени в и д в е н е ц и а н с к о г о о к н а . Соответствие м е ж д у аускультаторной и рентгенологической к а р т и н о й д а л е к о н е в с е г д а п о л н о е , особенно в с л у ч а я х , по п р о т я ж е н н о с т и н е о б ш и р н ы х , что есте ственно, если учесть р а з л и ч н у ю физикальн у ю базу обоих методов исследования. Ф и зикальные изменения всегда и по протяжен н о с т и г о р а з д о б о л ь ш е в ы р а ж е н ы , чем этого м о ж н о б ы л о б ы о ж и д а т ь от и з м е н е н и й н а р е н т г е н е . Н е у д а е т с я по р е н т г е н у , х о т я бы и п р и близительно, определить давность заболева н и я , и при совершенно одинаковых с виду пролиферативных о ч а ж к а х достоверный рас спрос дает различные анамнестические дан ные о начале процесса, имеющего в подавляю щем большинстве случаев многолетнюю дав н о с т ь . Н е л ь з я т а к ж е у т в е р ж д а т ь , что с у щ е ствует определенная с в я з ь между х а р а к т е ром анат. процесса и ж а л о б а м и и общим со с т о я н и е м б-ного. С о д н о й с т о р о н ы , с р е д и э т и х б-ных в с т р е ч а ю т с я л ю д и с б о л ь ш и м к о л и ч е ством ж а л о б , плохим общим самочувствием, плохим питанием, упадком сил и пониженной работоспособностью, в других с л у ч а я х жалобы м и н и м а л ь н ы и л и вовсе отсутствуют. Субфеб р и л ь н а я t ° — з а у р я д н о е я в л е н и е среди э т и х б-ных, часто наблюдается к р о в о х а р к а н ь е . В ы д е л е н и е п а л о ч е к б ы в а е т е д в а в 1—2% всех случаев (Редекер, Лидтин, Ромберг). В нек-рых с л у ч а я х имеются сопутствующие явления, к а к х р о н . гнойные процессы, неврозы, откло нения в области эндокринной системы и д р . , у с т р а н е н и е к - р ы х ведет к з н а ч и т е л ь н о м у у л у ч шению к а к общего состояния, т а к и основного т у б . п р о ц е с с а . Н е о б х о д и м о особенно п о д ч е р к н у т ь , что м н о г и е и з э т и х б-ных с в е р х у ш е ч ным Т . несомненно относятся к определенной селективной группе вегетативно-стигматизи р о в а н н ы х со з н а ч и т е л ь н о п о н и ж е н н о й н е р в н о й с о п р о т и в л я е м о с т ь ю и что н а п р а в л е н н а я в эту сторону т е р а п и я нередко дает гораздо л у ч ш и е р е з у л ь т а т ы , .чем с п е ц и а л ь н о е лечение в т у б . у ч р е ж д е н и и , в к - р о м п о д а в л я ю щ е е боль-