* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

47 ТУБЕРКУЛЕЗ 48 щ и е с я п р и этом п о р а ж е н и я с о с у д о в ; это з а с т а в ­ л я е т думать о т о м , ч т о с л а б о е р а з в и т и е о с н о в ­ н о г о очага дает соответственные и м м у н н о б и о логические п р е д п о с ы л к и д л я в о з м о ж н о с т и р а з ­ вития милиарного Т . К р о м е того замечено, что вспышка м и л и а р н о г о Т . часто с о в п а д а е т с т е м и л и иным э п и з о д о м , м о г у щ и м и м е т ь с л е д с т в и ­ ем повышение ч у в с т в и т е л ь н о с т и о р г а н и з м а к туб. в и р у с у . Наиболее ч а с т о т у б . п о р а ж е н и е с о с у д а , д е ­ лающееся и с т о ч н и к о м м и л и а р н о г о Т . , имеет место в р а й о н е т у б . п о р а ж е н и я в л е г к о м , п р и ­ чем ч а щ е в с е г о к а с а е т с я в е т в и л е г о ч н о й в е н ы ; наблюдается и л и переход т у б . процесса н а стенку в е н ы с н а р у ж и и л и ж е в о з н и к н о в е н и е туб. п р о ц е с с а н а в н у т р е н н е й о б о л о ч к е с о с у д а (endangiitis tuberculosa). Т и п б у г о р к о в п р и остром м и д и а р н о м Т . б ы в а е т р а з н ы й . И н о г д а бугорки всюду имеют некротический тип; в этих с л у ч а я х б о л е з н ь п р о т е к а е т очень т я ж е д о , что с л у ж и т о с н о в а н и е м д л я о б о з н а ч е н и я ее к а к т я ж е л ы й , и л и з л о к а ч е с т в е н ­ н ы й т у б . с е п с и с . В других случаях всюду высыпают преимущественно продуктивные и л и эксудативные бугорки с оттенками, связан­ ными с о с о б е н н о с т я м и с т р о е н и я о р г а н о в . М а ­ кроскопически при милиарном Т . мы видим легкие полнокровными и нафаршированными массой т у б е р к у л о в , п р и п р о в е д е н и и п а л ь ц е м даюпшх ощущение к а к бы песка; в селезенке они в ы с т у п а ю т в в и д е м е л к и х з е р е н н а фоне п о л н о к р о в н о й п у л ь п ы ; в п е ч е н и о н и обычно видны плохо и часто о б н а р у ж и в а ю т с я только под м и к р о с к о п о м ; в п о ч к а х и м е ю т в и д б л е д н ы х , рассасьшающихся пятнышек; в головном мозгу п р и м и л и а р н о м Т . обычно в о з н и к а е т т у б . б а з и лярный менингит. Гематогенная диссеминация туб. бацил и з основного очага по р а з н ы м о р ­ ганам л е ж и т в основе г е м а т о г е н н о й г е ­ н е р а л и з а ц и и туб. процесса, к - р а я , т а к ж е к а к и лимфогенная генерализация, чаще всего наблюдается в периоде первичного Т . и п р и старческом Т . Заканчивая описание пат.-анат. субстрата Т . , надо о т м е т и т ь , что в с е о п и с а н н ы е т к а н е ­ вые и з м е н е н и я я в л я ю т с я к р а й н е х а р а к т е р н ы м и для Т . , но н е строго специфичными д л я него. Как образование бугорков с эпителиоидными и гигантскими (Лангансовыми) клетками, т а к и исход в т в о р о ж и с т о е п е р е р о ж д е н и е и в р у б ц е ­ вание встречаются и п р и других инфекционных г р а н у л е м а х ( с и ф и л и с , п р о к а з а и д р . ) . Особен­ но часто в о з н и к а е т н е о б х о д и м о с т ь в г и с т . д и ференциальной диагностике между Т . и сифи­ лисом в в и д у т о г о , что к а к р а з п р и п о с л е д н е м картина изменений в гуммах может представ­ л я т ь много с х о д с т в а с и з м е н е н и я м и п р и Т . Обычно у к а з ы в а е т с я , ч т о в с и ф и л и т и ч е с к и х гуммах преобладают лимфоидные и плазмати­ ческие к л е т к и , п р и Т . — э п и т е л и о и д н ы е ; в г у м ­ м а х очень с к о р о п р о я в л я е т с я р у б ц е в а н и е , в т у б е р к у л а х — позже; в гуммах легко от­ к р ы т ь сосуды, п р и Т . — о н и р е д к и ; к а з е о з в гуммах наступает т о л ь к о в п е р и о д е р у б ­ цевания, при Т.—до рубцевания; в творо­ ж и с т о й массе гумм в и д н ы о ч е р т а н и я б ы в ш е й т к а н и , п р и Т.&—этого н е т . О д н а к о э т и о т л и ч и ­ тельные признаки весьма относительны и в н е к о т о р ы х с л у ч а я х вопрос не м о ж е т быть р е ш е н б е з р я д а д о п о л н и т е л ь н ы х сведений ( д а н н ы е бактериол. и серологического исследования, клин, картина и пр.).—Пат.-анат. картина Т. м о ж е т б ы т ь с и л ь н о н а р у ш е н а присоединением в т о р и ч н о й и н ф е к ц и и посторонними м и к р о о р г а н и з м а м и , что о с о б е н н о л е г к о м о ж е т п р о и з о й т и п р и «открытом» Т . , и м е н н о , к о г д а имеются язвы, каверны, доступные влиянию внешней среды. В этих с л у ч а я х внедрение к а ­ т а р а л ь н ы х м и к р о к о к к о в , пневмококков, ста­ филококков, стрептококков и д р . дает присое­ динение к т у б . процессам явлений банального воспаления и нагноения; присоединение фузоспирохетной инфекции вызывает гангренозные процессы. Д и н а м и к а туб. п р о ц е с с а и вари­ а н т ы е г о т е ч е н и я в связи с реактивным с о с т о я н и е м о р г а н и з м а п р е д с т а в л я ю т собой п р о ­ б л е м у , к - р а я з а п о с л е д н и е 20—25 л е т п о д в е р г ­ л а с ь о с н о в а т е л ь н о й р а з р а б о т к е . Этому в з н а ­ чительной степени способствовало развитие у ч е н и я об а л л е р г и и , т . е . о т о м и з м е н е н и и р е а к т и в н ы х п р о я в л е н и й со с т о р о н ы о р г а н и з м а , к-рое наступает после соприкосновения дан­ ного вируса с организмом; такое первое сопри­ косновение вируса с организмом сенсибилизи­ рует последний, б л а г о д а р я чему п р и втором соприкосновении того ж е в и р у с а о б н а р у ж и ­ вается у ж е и н а я «аллергическая» реакция и л и в смысле п р о я в л е н и я повышенной чувствитель­ ности (гиперергическая реакция) или по­ ниженной чувствительности (анергическая реакция). При Т., так же к а к и при всяком воспалительном процессе, гиперергическая и анергическая реакции выражаются в разных пат.-анат. картинах. Первым, кто обратил н а это внимание, был Р . К о х , который, экс­ периментируя с открытым им возбудите­ л е м Т . , у б е д и л с я , что в т о р о е в в е д е н и е т у б . палочки животному дает и н у ю картину п р о ­ ц е с с а , ч е м п е р в о е з а р а ж е н и е (т. н . Koch&sche Grundversueh). В д а л ь н е й ш е м э т и э к с п е р и ­ ментальные данные были подтверждены зна­ чительным числом исследователей. По отно­ шению к Т . человека зависимость динамики р а з в и т и я т у б . п р о ц е с с а и в а р и а н т о в его и з м е ­ н е н и я от р е а к т и в н ы х способностей, т . е. от смены в аллергическом состоянии, была в ы я в ­ л е н а особенно о т ч е т л и в о р а б о т а м и Р а н к е , к о ­ т о р ы й п е р в ы й д а л с о о т в е т с т в у ю щ у ю «типовую схему» р а з в и т и я т у б . п р о ц е с с а (см. н и ж е ) . Весь х о д заражения туб. палочкой и разви­ т и я т у б . п р о ц е с с а м о ж н о себе п р е д с т а в и т ь с л е ­ дующим образом. Внедрение туб. палочки в о р ­ ганизм человека в громадном большинстве слу­ ч а е в (90—95%) п р о и с х о д и т ч е р е з д ы х а т е л ь ­ н ы е п у т и ; в 2—10% з а р а ж е н и е п р о и с х о д и т через пищеварительный тракт; другие входные в о р о т а (коя«а, п о л о в ы е о р г а н ы , м и н д а л и н ы , среднее у х о , в р о ж д е н н а я п е р е д а ч а ч е р е з послед) имеют значение л и ш ь в единичных с л у ч а я х . В европейских странах и в США первое з а р а ­ жение Т . происходит в детском возрасте; ч а ­ стота е г о в о з р а с т а е т от р а н н е г о детства к ю н о ­ шескому возрасту. Внедрение туб. палочки в т к а н ь еще не ведет з а собой р а з в и т и я р е а к ц и и в виде п а т . т у б . процесса. Т у б . бацилы в тече­ ние долгого времени могут пребывать в лятентном состоянии. П о мнению р я д а авторов т у б . р е а к ц и я начинает развиваться л и ш ь после то­ го, к а к бацилы подвергнутся растворению, бак­ т е р и о л и з у , что о с у щ е с т в л я е т с я п р и п о м о щ и вырабатывающихся в организме бактериоли­ з и н о в ; т . к . в этой п р о д у к ц и и а н т и т е л у ж е п р о ­ я в л я е т с я нек-рое изменение реактивности о р ­ ганизма, т. е. аллергия, т о , к а к н а п р . утверж­ дают Левандовский(Lewandowsky) и д р . , т у б . и з м е н е н и я у ж е с самого н а ч а л а и х в о з н и к н о ­ вения являются аллергическими. Если т у б .