* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

ТУБЕРКУЛЕЗ материала, с о п р и к а с а ю щ е г о с я с т о й и л и и н о й поверхностью. Т а к , м о к р о т а , в ы д е л я ю щ а я с я и з дыхательных п у т е й п р и л е г о ч н о м т у б е р к у л е з е , нередко и н ф и ц и р у е т с л и з и с т у ю о б о л о ч к у г о р ­ тани, г л о т к и , я з ы к а , к и ш е ч н и к а , г д е и в о з ­ никает т у б . п р о ц е с с . Крайне в а ж н о е з н а ч е н и е имеет л и м ф о г е н н о е распространенна туб. процесса, т. е. по лимф, п у т я м ; п р и этом и н о г д а и м е е т с я п о р а ж е ­ ние лимф, сосудов в в и д е п о я в л е н и я в и х стен­ ках б у г о р к о в , ч т о дает к а р т и н у , н а п о м и н а ю ­ щую н и т к у б у с ( т у б . л и м ф а н г о и т ) ; в б о л ь ш и н ­ стве ж е с л у ч а е в т у б . б а ц и л ы п е р е д в и г а ю т с я током лимфы д о б л и ж а й ш е й р е г и о н а р н о й л и м ф , железы, где и в о з н и к а е т т у б . п р о ц е с с . К а к п р а ­ вило лимфогенное р а с п р о с т р а н е н и е идет п о току л и м ф ы ; о д н а к о п р и застое л и м ф ы (лимфостаз) вследствие п о р а ж е н и я л и м ф , ж е л е з ы р а с ­ пространение и н ф е к ц и и м о ж е т и т т и и в о б р а т ­ ном ф и з и о л . т о к у л и м ф ы н а п р а в л е н и и ( р е т р о ­ градное л и м ф о г е н н о е р а с п р о с т р а н е н и е ) . С о д ­ ной ж е л е з ы п р о ц е с с по л и м ф , п у т я м м о ж е т п е ­ рейти н а д р у г и е ж е л е з ы и н а к о н е ц д о с т и г н у т ь грудного л и м ф , п р о т о к а , ч е р е з к - р ы й т у б . б а ­ цилы непосредственно п р о н и к а ю т в к р о в ь ( с м . ниже). Л и м ф о г е н н о е р а с п р о с т р а н е н и е т у б . п р о ­ цесса имеет место г л . о б р . п р и п е р в и ч н о м Т . у детей (см. н и ж е ) , п р и ч е м к а к п р а в и л о с н а ­ чала в о з н и к а ю т и з м е н е н и я в месте в н е д р е н и я туб. п а л о ч е к ( п е р в и ч н ы й а ф ф е к т в л е г к о м , в к и ш е ч н и к е ) , а у ж е в с л е д з а этим в о з н и к а е т лимфогенное п о р а ж е н и е р е г и о н а р н ы х л и м ф , желез. Лишь в редких случаях туб. инфекция минует в х о д н ы е в о р о т а , н е в ы з в а в в н и х и з м е ­ нений и д а в п е р в ы е и з м е н е н и я л и ш ь в л и м ф , железе. Иногда процесс обнаруживает склон­ ность р а с п р о с т р а н я т ь с я н а м н о г и е л и м ф , ж е ­ лезы, захватывая напр. железы средостения, шеи, з а б р ю ш и н н ы е , д а ж е п а х о в ы е и п о д м ы ш е ч ­ ные, ч т о п р и н я т о о т н о с и т ь к л и м ф о г е н н о й г е ­ нерализации процесса. Т а к а я генерализация чаще всего о т н о с и т с я к п е р и о д у п е р в и ч н о г о Т . детского в о з р а с т а , н о м о ж е т б ы т ь п р о я в л е н и е м т. н . с т а р ч е с к о г о Т . (см. н и ж е ) . Н е менее в а ж н о г е м а т о г е н н о е р а с п р о ­ странение т у б . процесса, я в л я ю щ е е с я след­ ствием п р и с у т с т в и я т у б . б а ц и л в к р о в и . К а к выяснено з а п о с л е д н и е г о д ы , п р и н а л и ч и и в о р ­ ганизме т у б . о ч а г а почти п о с т о я н н о в к р о в и н а ­ ходится то и л и иное количество туб. бацил; та­ кая т у б . б а к т е р и е м и я , в большинстве случаев я в л я ю щ а я с я следствием п р о н и к а н и я отдельных т у б . палочек в лимф, пути и далее через г р у д н о й п р о т о к в к р о в ь , м о ж е т н е с о ­ провождаться появлением переносных гемато­ генных очагов Т . Л и ш ь п р и соответствующем изменении р е а к т и в н о с т и о р г а н и з м а п р о и с х о ­ дит о б р а з о в а н и е то т а м т о здесь ( н а п р . в с е л е ­ з е н к е , в печени) г е м а т о г е н н ы х мета­ е т а з о в в виде туберкулов того и л и иного типа. П р и этом часто б ы в а е т т а к , ч т о и с х о д н ы й очаг Т . о ч е н ь м а л , имеет с к р ы т ы й , «лятентный» характер, тогда к а к вышеупомянутый метаста­ тический о ч а г п о д в е р г а е т с я р а з р а с т а н и ю и клинически и а н а т о м и ч е с к и & в ы я в л я е т с я к а к туб. п о р а ж е н и е т о г о и л и и н о г о о р г а н а . Р а н ь ш е такие случаи неправильно относились к пер­ вичному,, с а м о с т о я т е л ь н о м у п о р а ж е н и ю о р г а ­ на. К а к р а з случаи изолированного костного и суставного Т . , Т . п о ч е к , п о л о в ы х о р г а н о в , надпочечников, серозных полостей, солитарных туберкулов мозга имеют такое происхож­ дение. В ы ш е у к а з а н н о е гематогенное т у б . п о ­ р а ж е н и е о р г а н о в и систем ( т . н . о р г а н н ы й Т . , н е м . Organphthise) обычно имеет место в п е р и о ­ де п е р в и ч н о г о Т . (см. н и ж е ) , п р и ч е м з а м е ч а ­ ется избирательное поражение определенных систем, ч а с т о в соответствии с о п р е д е л е н н ы м и ф и з и о л . э т а п а м и р а з в и т и я э т и х систем ( п о р а ­ жение костей в период роста, половых органов в период полового созревания и т. д.). Гемато­ генное т у б . поражение нек-рых железистых в ы ­ д е л и т е л ь н ы х о р г а н о в ( п о ч е к , печени) к в а л и ф и ­ цируют еще к а к «выделительный туберкулез» (нем. Ausscheidungstuberkulose) [ с м . о т д . т а б л . (ст. 19—20), р и с . 16]. Если туб. бацилы находятся в крови в зна­ чительном количестве, то п р и этом в органах п о я в л я е т с я много м и л и а р н ь г х б у г о р к о в , что называют м и л и а р н ы м Т . или м и л и а р и з а ц и е й Т . [см. о т д . т а б л . ( с т . 111—112), рис. 1]. Т а к а я м и л и а р и з а ц и я б ы в а е т м е с т ­ ной, когда например туб. бацилы проникают в ветвь легочной артерии и распространяются л и ш ь в районе разветвления ее, и общей п р и условии, если бацилы циркулируют в большом к р у г у кровообращения; в этих случаях, когда в самых разнообразных органах (легкие, пе­ чень, почки, селезенка, оболочки мозга и др.) п о я в л я е т с я масса милиарньгх бугорков того и л и иного типа, говорят об о б щ е м м и л и а р н о м Т.,об о б щ е й п р о с о в и д н о й б у г о р ч а т к е . П р и этом, е с л и в ы с ы п ь б у г о р к о в н е особенно в е л и к а и о н и и м е ю т р а з л и ч н у ю в е л и ч и н у вследствие н е о д и н а к о в о й д а в н о с т и п р о и с х о ж д е н и я , то это х а р а к т е р и з у ю т к а к х р о н и ч е с к и й м и л и а р н ы й Т . ; если ж е имеется повсеместная высыпь обильного коли­ чества мелких туберкулов одинакового воз­ р а с т а , ™ это относится К о с т р о м у м и л и а р н о м у Т . К а к у ж е указывалось, нахождение в крови небольшого количества бацил может быть с л е д с т в и е м п р о н и к а н и я и х и з т у б . о ч а г а в лимф. п у т и . и далее через грудной проток в кровь. Что касается появления в крови сразу большого количества бацил, что я в л я е т с я не­ обходимой предпосылкой д л я р а з в и т и я острого м и л и а р н о г о Т . , т о это м о ж е т п р о и з о й т и и л и п р и творожистом Т . самого грудного протока, когда творожистая масса с обильными т у б . ба­ ц и л а м и п р о н и к а е т в в е н о з н у ю к р о в ь , и л и (что бывает ч а щ е ) п р о и с х о д и т т у б . п о р а ж е н и е с т е н ­ к и кровеносного сосуда и прорыв туб. фокуса непосредственно в кровь. Значение д л я разви­ т и я м и л и а р н о г о Т . т а к о г о «сосудистого очага» в п е р в ы е отмечено В е й г е р т о м (1882) и в после­ дующем подтверждено большинством иссле­ дователей, к-рые п р и тщательном вскрытии с л у ч а е в о с т р о г о м и л и а р н о г о Т . в 90—95% и х находили т а к о й исходный сосудистый очаг (Schmorl, H a r t w i c h и д р . ) . Н а о с н о в а н и и э т о г о высказанное в последнее время Гюбшманом сомнение в правильности теории Вейгерта и противопоставление ей весьма сложного пред­ положения о лятентном сапрофитном пребыва­ нии туб. бацил в крови и в клетках ретикулоэ н д о т е л и я до с о о т в е т с т в у ю щ е г о и з м е н е н и я р е ­ активных способностей организма, к а к бы о ж и ­ вляющего эти бацилы, не имело успеха. Вме­ сте с т е м я в л я е т с я я с н ы м , ч т о д л я р а з в и т и я милиарного Т . , кроме механического момента в виде п р о р ы в а т у б . ф о к у с а в т о к к р о в и , н е ­ обходимо особое с о с т о я н и е р е а к т и в н ы х способ­ н о с т е й . Это д о к а з ы в а е т с я т е м , что о с т р ы й м и л и а р н ы й & Т . в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в бывает у субъектов с слабым развитием основного т у б . очага, тогда к а к при распространенном туб. фокусе о з в с т р е ч а е т с я редко, несмотря н а имею-