* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
85 ДИАГНОЗ, ДИАГНОСТИКА 86 В с т р е ч а я с ь с каким-нибудь симптомом, производят еще о д и н , в е с ь м а существенный диагностический а к т : о ц е н к у в а ж н о с т и с и м п тома. Т . к . к а р т и н а б-ни изменчива и н е к о торые симптомы д а ж е п р и типичных б-нях могут отсутствовать, то в о з н и к а е т в о п р о с , можно ли ставить д и а г н о с т и к у б-ни А, п р о текающей о б ы ч н о с симптомами а, Ь, с . . . , если симптома а нет. Ответ н а подобные вопросы м о ж н о п о л у ч и т ь , представив себе условия в о з н и к н о в е н и я с и м п т о м а ; напр. шум в сердце моясет и не п о я в и т ь с я , если сердце о с л а б е е т , или в о с п а л е н и е легких может не дать t ° у очень о с л а б л е н н о г о б-ного. Н у ж н о учитывать т а к ж е метод н а х о ж д е н и я симптома. В ы с л у ш и в а н и е н а п р . п р и ч а с т о м пульсе не всегда о б н а р у я с и в а е т , имеется ли систолический или диастолический ш у м . В о з м о ж н о с т ь п р о щ у п ы в а н и я селезенки з а висит от с т о л ь к и х п р и ч и н (вздутие ж и в о т а , толщина п о д к о ж н о г о ж и р а , р а с п о л о ж е н и е о р г а н а ) , что с а м симптом с т а н о в и т с я не очень надежным. Э т о п о к а з ы в а е т , что отсутствию того или и н о г о к л и н , п р и з н а к а не всегда можно придавать решающее значение. Клин, проявление б-ни з а в и с и т от м н о г и х о б с т о я тельств, и п о т о м у в с я к и й симптом з а к л ю ч а е т в себе элемент с л у ч а й н о с т и . — Р а з б и р а я к а р тину б-ни, н а т а л к и в а ю т с я и н а д р у г о й в о п р о с : в о з м о ж н о л и , найдя с р е д и д р у г и х п р и знаков симптом а, т о л ь к о н а о с н о в а н и и его ставить д и а г н о з б-ни А (а, Ъ, с... т), в п р о явлениях к-рой этот симптом встречается? Т а к и х с и м п т о м о в , к-рые встречались бы п р и одной б-ни, н е м н о г о . К а к п р а в и л о д и а г н о з п о к о и т с я не н а о д н о м , а н а н е с к о л ь к и х с и м птомах. Нек-рые с о ч е т а н и я п р и з н а к о в н а столько х а р а к т е р н ы , что с р а з у в ы я с н я ю т , в чем дело. О д н а к о и целые г р у п п ы симпто мов р е ш а ю т д и а г н о з не всегда. В о п р о с о д о стоверности д и а г н о з а р е ш а е т с я не т о л ь к о знанием с и м п т о м о в : к р о м е симптомов п р и влекаются и д р у г и е д а н н ы е , к-рые в ы я с няют п р и ч и н у о с о б е н н о с т е й к а р т и н ы б-ни. Н е л ь з я мыслить б-ного вне и з в е с т н о й о б становки, и п о т о м у и з у ч е н и е у с л о в и й ж и з н и и у с л о в и й т р у д а дает с у щ е с т в е н н о е п о д спорье д л я д и а г н о з а ; н а п р . было бы т р у д н о р а с п о з н а т ь о т р а в л е н и е у г а р о м , если бы и з условий о б с т а н о в к и не о б ъ я с н я л а с ь в с я к а р тина б-ни. В о в р е м я эпидемий поставить диагноз н е я с н о г о з а б о л е в а н и я сыпным тифом бывает легко т а м , где вне эпидемии о н о было бы н е в о з м о ж н о . В и д н ы е клиницисты ( З а х а р ь и н , О с т р о у м о в ) всегда п р и д а в а л и жизненной обстановке большое значение. Очень м н о г о е в ы я с н я е т а н а м н е з . Уже одно т о , к а к р а з в и в а л а с ь д а н н а я б-нь, было ли н а ч а л о о с т р о е , п о в т о р я л а с ь ли о н а и т. д., имеет з н а ч е н и е д л я и с к л ю ч е н и я р а з л и ч н ы х возможностей. Н о и много другого узнается из а н а м н е з а . Схематизированное описание болезни из меняется в к а ж д о м р е а л ь н о м с л у ч а е . И з м е н чивость к а р т и н ы б о л е з н и з а в и с и т от и з м е н чивости и б о л ь н ы х о р г а н и з м о в и о к р у ж а ю щей о б с т а н о в к и ; у и с т о щ е н н о г о и г о л о д н о г о б о л ь н о г о симптомы и течение будут д р у гие, чем у с ы т о г о . Л и ч н ы е о с о б е н н о с т и д а н ного б-ного: к а к о н р е а г и р у е т н а р а з л и ч ные в р е д н о с т и , в с е в о з м о ж н ы е и д и о с и н к р а з и и , весьма в а ж н о е д л я д и а г н о з а у к а з а н и е о с у щ е с т в о в а н и и места п о н и ж е н н о г о с о п р о тивления ( l o c u s m i n o r i s resistentiae)—все эти данные в ы я с н я ю т с я и з а н а м н е з а . У ч е н и е о «типичной индивидуальности» дает в а ж н о е для диагноза понятие о конституции и у к а зывает методику ее и с с л е д о в а н и я . Б о л ь ш о е з н а ч е н и е имеет з н а н и е наследствен н о с т и , поскольку оно говорит о семей ной склонности к различным заболеваниям. В с е м и этими данными подготовляется п о ч в а для р а с п о з н а в а н и я б-ни. Д и а г н о з , я в л я ю щийся с т р о г о л о г и ч е с к и м выводом и з с и м п т о м о в , н а п р а к т и к е ставится р е д к о ; м е ж д у убедительным выводом и м а л о о б о с н о в а н н ы м п р е д п о л о ж е н и е м есть м н о г о п е р е х о д о в . В к о н е ч н о м счете определенный д и а г н о з с т а вится н а основании всего диагностического м а т е р и а л а не п о т о м у , что и н а ч е быть не м о ж е т , а п о т о м у , что «так ч а щ е всего бывает». Другими словами, принимается во внимание э м п и р и ч е с к а я в е р о я т н о с т ь . Н е всегда данные достаточны, чтобы составить представление об имеющемся налицо заболевании. Поэтому н е л ь з я у т в е р ж д а т ь , что д и а г н о з мондат быть поставлен всегда. Н а о б о р о т , н е с о м н е н н о в о м н о г и х с л у ч а я х , что д и а г н о з поставлен быть не м о ж е т и от р а с п о з н а в а н и я б о л е з н и следо в а л о бы о т к а з а т ь с я . М е ж д у тем ж и з н ь т р е бует д и а г н о з а , и в р а ч у о с т а е т с я т о л ь к о де лать более или менее в е р о я т н о е п р е д п о л о ж е н и е там, где д и а г н о з не м о ж е т быть д о с т а т о ч н о о б о с н о в а н . П о ч т и всегда у д а е т с я и з в с е х в о з м о ж н о с т е й выбрать н е с к о л ь к о , м е ж ду к о т о р ы м и колеблется д и а г н о з (диференциальный д и а г н о з ) . Н е т и п и ч е с к и е к а р т и н ы б-ни х а р а к т е р и з у ю т с я л и б о бедностью симптомов либо запутанностью клин, картины. В п е р в о м с л у ч а е м о ж н о иногда выйти и з з а т р у д н е н и я , в ы ж и д а я нек-рое в р е м я , п о к а п о я в я т с я новые симптомы ( н а п р . в н а ч а л е и н ф е к ц и и ) ; о д н а к о т а к о й с п о с о б есть о б х о д т р у д н о с т и и с в я з а н с о п а с н о с т ь ю опоздать с лечением. П р и различных новообразованиях напр. у с п е х т е р а п и и з а в и с и т от р а н н е й д и а г н о с т и к и и р а н н е г о х и р . вмешательства. М е ж д у тем вначале н о в о о б р а з о в а н и я дают мало я р к и х симптомов, и часто диагноз возможен только в состоянии иноперабильности. П р и запу танной клин, картине положение получается несколько иное. З а д а ч а , встающая в кли н и к е , п р е д с т а в л я е т с я в т а к о м виде: д а н р я д симптомов ( а , Ь, с ) — п р е д с т а в и т ь себе б-нь, к - р а я могла бы л е ж а т ь в и х о с н о в е , если и з в е с т н о , что ни один и з типичных симптом о к о м п л е к с о в для д и а г н о з а не подходит. Д и а г н о з т а к о г о з а б о л е в а н и я не монтет быть поставлен путем с р а в н е н и я с х о р о ш о извест ными о б р а з ц а м и , и к а р т и н а б-ни п р е д с т а вляет с л о ж н о е сцепление обстоятельств, к-рое сознательный а н а л и з м о ж е т р а с ч л е нить т о л ь к о отчасти. В большей или м е н ь ш е й степени п о д о б н о е п о л о ж е н и е п о в т о р я е т с я в о в с я к о м д и а г н о з е . И здесь наблюдение течения б-ни, ее у л у ч ш е н и я и у х у д ш е н и я , р а в н о к а к появление новых симптомов, м о гут дать ответ, х о т я иногда и з а п о з д а л ы й . Д л я ч и с т о к л и н , целей д и а г н о з д о л ж е н от метить: 1) о с н о в н о е з а б о л е в а н и е , 2 ) т. н . о с л о ж н е н и я , т. е. з а б о л е в а н и я , в о з н и к а ю щ и е в результате о с н о в н о й б-ни, 3 ) с о п у т с т в у ю щ е е или случайное з а б о л е в а н и е («ка-