* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

209 СЕРДЦЕ 210 иную последовательность в их сокращениях. Для атрио-вентрикулярного ритма однако ха­ р а к т е р н о , н е з а в и с и м о от т о ч к и в о з н и к н о в е н и я импульса в атрио-вентрикулярном узле, что предсердия получают свое возбуждение ретро­ градным путем. Это дает ясное о т р а ж е н и е в электрокардиограмме, в которой предсердный зубец Р н а п р а в л е н в н и з — о т р и ц а т е л е н . Экспе­ риментально можно вызвать атрио-вентрикулярный ритм охлаждением, разрушением и вырезанием синусового узла или перевязкой его а р т е р и й . К р а т к о в р е м е н н ы й п е р е х о д к а т р и о вентрикулярному ритму удавалось получить воздействием на экстракардиальные нервы. Точной причины к л и н , случаев атрио-вентри­ к у л я р н о г о ритма установить не удавалось. Повидимому основную роль играет Поражение синусового узла. Имеет значение и состояние экстракардиальных нервов. В эксперименте и в отдельных клинических случаях воздействие на блуждающие нервы и правый симпатический нерв вызывало кратковременный переход ат­ рио-вентрикулярного ритма к синусовому. При атрио-вентрикулярном ритме число сердеч­ н ы х с о к р а щ е н и й з а в и с и т от и с х о д н о й т о ч к и в о з б у ж д е н и я и к о л е б л е т с я о т 80 п р и л о к а л и ­ з а ц и и в п р е д с е р д н о й ч а с т и у з л а д о 40 п р и локализации в . желудочковой части. Кроме стойких форм атрио-вентрикулярного ритма переход к атрио-вентрикулярному ритму на­ блюдается сравнительно часто в виде парок­ сизмов, причем число исходящих из у з л а им­ пульсов р е з к о у в е л и ч е н о (см. Пароксизмальная тахикардия). Однако эта атрио-вентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии, как и вообще пароксизмальная тахикардия, обу­ словлена в основном повидимому нарушением функции возбудимости, а не функции автома­ тизма (см. н и ж е ) . — Э к с п е р и м е н т а л ь н о п р и вы­ ключении синусового и атрио-вентрикулярно­ го у з л о в м о ж н о д о б и т ь с я , ч т о б ы и с х о д н о й точ­ кой в о з б у ж д е н и я стал п у ч о к Гиса и л и его р а з ­ ветвления. В отдельных с л у ч а я х п р и этом но­ вому источнику импульса подчиняется ритм всего С.—идио-вентрикулярный ритм. Т а к и е клин, случаи представляют крайнюю редкость. Значительно чаще случаи желудочковой формы пароксизмальной тахикардии, при к-рой ру­ ководство ритмом т а к ж е исходит из точки, рас­ положенной в разветвлениях проводниковой системы, но эта форма нарушенного ритма обу­ словлена в основном нарушением возбудимо­ с т и ( с м . Пароксизмальная тахикардия). При нарушении проводимости между предсердиями и желудочками—атрио-вентрикулярная бло­ када, когда перерыв локализуется ниже атриовентрикулярного узла, исходной точкой воз­ буждения желудочков становится пучок Гиса или его р а з в е т в л е н и я . О д н а к о этому идио-вентрикулярному ритму подчиняются только же­ лудочки, предсердия же подчиняются сину­ совому узлу. Н а р у ш е н и е ф у н к ц и и в о з б у д и м о с т и. В физиол. условиях между силой нор­ мального автоматического р а з д р а ж е н и я и сте­ п е н ь ю в о з б у д и м о с т и С. с у щ е с т в у е т о п р е д е л е н ­ ное соотношение, к-рое о б у с л о в л и в а е т н о р м а л ь ­ ную последовательность сердечных сокраще­ ний. Возникший при пат. условиях в какойл и б о т о ч к е С. о ч а г р а з д р а ж е н и я м о ж е т , е с л и сила исходящего из него раздражения доста­ т о ч н о в е л и к а и С. н е н а х о д и т с я в р е ф р а к т е р ­ ной фазе, в ы з в а т ь п р е ж д е в р е м е н н о е с о к р а щ е ­ н и е в с е г о С. и л и о т д е л ь н ы х его ч а с т е й — э к с т р а ­ систолу. Исходной точкой раздражения и сле­ довательно экстрасистолы могут быть сину­ совый у з е л , . предсердия, атрио-вентрикулярный у з е л и ж е л у д о ч к и . Соответственно этой локализации различают экстрасистолы сину­ совые, предсердные, атрио-вентрикулярные и желудочковые. Каждому виду экстрасистолы соответствуют определенная флебограмма и э л е к т р о к а р д и о г р а м м а ( с м . Аритмии сердца к Экстрасистолия). Исходная точка преждевре­ менного сокращения может быть определе­ на и величиной последующей — компенсатор­ н о й — п а у з ы (см. в ы ш е — ф и з и о л о г и я сердца). Когда исходной точкой экстрасистолы являют­ ся желудочки, то следующий за экстрасистолой импульс обычно застает желудочки в рефрак­ терной фазе. Л и ш ь второй импульс вызовет нормальное сокращение. Следовательно при желудочковой экстрасистоле длительность ком­ пенсаторной п а у з ы вместе с экстрасистолой и укороченным циклом предшествующего экс­ трасистоле нормального сокращения будет рав­ няться длительности двух нормальных сокра­ щений. При предсердной и атрио-вентрикулярной экстрасистолах возбуждение ретро­ градным путем направится к синусовому узлу. Д о с т и г н у в его до момента выхода н о р м а л ь н о ­ го и м п у л ь с а , оно р а з р я д и т его и н а р у ш и т его ритм. Д л я восстановления автоматической спо­ собности синусовому у з л у н у ж е н обычный пе­ риод. Следовательно длительность компен­ саторной паузы будет укороченной по сравне­ нию с компенсаторной паузой желудочковой экстрасистолы. При синусовой экстрасистоле синусовому узлу для восстановления автома­ тической способности потребуется нормаль­ ный период. Т а к и м образом при синусовой эк­ страсистоле пауза будет равна нормальной пау­ зе сердечного с о к р а щ е н и я и д а ж е короче, если произойдет замедление проведения импульса между синусовым узлом и предсердиям!. Когда экстрасистола возникает очень рано по­ сле нормального сокращения и диастола п р к этом достаточно велика, то следующий з а экс­ трасистолой импульс, пройдя предсердия, мо­ жет застать желудочки вышедшими из рефрак­ терной фазы с восстановившейся способностью к возбуждению и желудочки сократятся. То­ гда между двумя нормальными сокращениями будет вставочная — интерполированная—экс­ трасистола. Различают форму экстрасистолии с неизменным экстрасистолическим интерва­ лом (Kupplung)—расстоянием экстрасистолы от п р е д ш е с т в у ю щ е г о н о р м а л ь н о г о сокраще­ н и я — и форму с меняющимся экстрасистоличе­ ским интервалом. Механизм возникновения экстрасистолии и ее о т н о ш е н и е к н а р у ш е н и ю в о з б у д и м о с т и С. нельзя считать вполне выясненным. В физиол. условиях между силой нормального автомати­ ческого раздражения и степенью возбудимости С. с у щ е с т в у е т с о о т н о ш е н и е , к - р о е о п р е д е л я е т нормальную последовательность сердечных со­ кращений. Возникший при пат. условиях в какой-либо точке С очаг раздражения может, если сила этого раздражения достаточно вели­ к а и С. н е н а х о д и т с я в р е ф р а к т е р н о й ф а з е , в ы з ­ вать сокращение С.—Для выяснения патогене­ за экстрасистолии необходимо в первую оче­ редь решить вопрос о том, являются ли повы­ ш е н н а я в о з б у д и м о с т ь о т д е л ь н ы х у ч а с т к о в С. и способность их давать преждевременные сок­ ращения особым экстрасистолическим качест­ в о м (extrasystolic quality) в отличие от а в т о -