* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

377 ПЛЕВРИТ 878 сердия. Иногда к жидкости начинает примеши­ ваться к р о в ь , обусловленная то гиперемией вследствие б ы с т р о г о о п о р о ж н е н и я п л е в р а л ь н о й п о л о с т и то р а з р ы в о м с п а е к и л и н е з н а ч и т е л ь н ы м р а н е н и е м л е г о ч н о й т к а н и , не в е д у щ и м о б ы к н о ­ венно к к а к и м - л и б о п л о х ^ ш р е з у л ь т а т а м . Н е з н а ­ ч и т е л ь н а я п р и м е с ь к р о в и не п р е д с т а в л я е т о п а с ­ ности, з н а ч и т е л ь н а я ж е т р е б у е т п р е к р а щ е н и я п у н к ц и и . Очень р е д к о п р и х о д и т с я н а б л ю д а т ь кровохарканье, вызванное разрывом туб. ка­ в е р н ы , и л д п н е в м о т о р а к с , о б р а з о в а в ш и й с я от той ж е п р и ч и н ы . Н а к о н е ц особенно о п а с н ы м я в ­ лением следует считать к а ш е л ь , сопровождаю­ щ и й с я н а р а с т а ю щ и м о т д е л е н и е м п е н и с т о й «бел­ к о в о й » , «сывороточной» м о к р о т ы (^expectora­ tion a]bumineuse»). Иногда немедленное прекра­ щение пункции приводит к улучшению состоя­ н и я б - н о г о . Это о п а с н о е о с л о ж н е н и е , к - р о е м о ­ жет привести к смерти, вызывается повидимому о т е к о м л е г к и х ; оно н а б л ю д а е т с я г л . о б р . у и с т о ­ щ е н н ы х б - н ы х , б-ных с с е р д е ч н о й с л а б о с т ь ю и тяжелым легочным заболеванием; д л я преду­ п р е ж д е н и я этого о с л о ж н е н и я очень в а ж н о в о з ­ можно медленное выпускание эксудата. В а ж н о т а к ж е з а б о т и т ь с я об у д о б н о м п о л о ж е н и и б-ного Во в р е м я п у н к ц и и . У о ч е н ь с л а б ы х ее с л е д у е т делать в полулежачем положении. П о к а з а н и я для в ы к а ч и в а н и я эксу­ дата могут быть д в о я к и е . П е р в о е показа­ н и е — э т о т . н. ж и з н е н н о е показание (indicatio vitalis), когда чрезмерное накопление э к с у д а т а у г р о ж а е т ж и з н и б-ного; с и л ь н о сме­ с т и в сердце и з а т р у д н и в к р о в о о б р а щ е н и е , П . вызывает одышку, цианоз, плохой пульс. Не всегда такое затруднение к р о в о о б р а щ е н и я выз­ в а н о о б я з а т е л ь н о очень б о л ь ш и м э к с у д а т о м , о н о м о ж е т быть в ы з в а н о и не очень б о л ь ш и м , но т а к р а с п о л о ж е н н ы м э к с у д а т о м , что он в ы з ы ­ вает с и л ь н о е смеТцение с е р д ц а ( н а п р . с м е щ е н и е сердца медиастинальным П.). Нарастающая одышка даже при хорошем пульсе показует выкачивание эксудата, и лучше в этих случаях л и ш н и й р а з в ы п у с т и т ь ж и д к о с т ь , чем довести, б-ного до очень т я ж е л о г о , о п а с н о г о д л я ж и з ­ н и с о с т о я н и я . С э т и м п е р в ы м п о к а з а н и е м сов-, п а д а е т б. ч. п о к а з а н и е Т р у с с о (Trousseau), к - р о е с в о д и т с я к т о м у , что н у ж н о в с е г д а в ы к а ­ ч и в а т ь э к с у д а т , е с л и о н очень в е л и к , е с л и т у ­ пость доходит до I межреберья. Второе пока­ зание—з а м е д л е н н о е в с а с ы в а н и е э к ­ с у д а т а . Е с л и п о с л е п а д е н и я t и л и п р и очень н е з н а ч и т е л ь н ы х п о в ы ш е н и я х t° э к с у д а т п л о х о р а с с а с ы в а е т с я , его н е о б х о д и м о в ы к а ч а т ь . Н е о б ­ х о д и м о с т ь э т а д и к т у е т с я т е м , что д л и т е л ь н а я з а д е р ж к а э к с у д а т а способствует, о б р а з о в а н и ю спаек, к-рые впоследствии могут препятство­ в а т ь р а с п р а в л е н и ю л е г к о г о . В а ж н о это в ы к а ч и ­ вание эксудата делать тогда, когда воспали­ тельный процесс уже затих и новый эксудат у ж е не н а к а п л и в а е т с я . Н а к о н е ц н е к - р ы е п р а к т и к у ю т о т к а ч и в а н и е э к с у д а т а в о с т р ы й п е р и о д б-ни и п р и о т с у т с т в и и в и т а л ь н ы х п о к а з а н и й , н а д е я с ь т. о. д о б и т ь с я у с к о р е н и я р а с с а с ы в а н и я э к с у д а т а , но такое раннее выпускание эксудата м а л о имеет с м ы с л а , т . к . ч а щ е оно с о п р о в о ж д а е т с я н о в ы м накапливанием эксудата. Заместительное вду­ вание в плевральную полость воздуха или азота на место& в ы п у щ е н н о г о э к с у д а т а м о ж е т и м е т ь н е к - р о е з н а ч е н и е у и с т о щ е н н ы х б-ных и л и у б - н ы х с т я ж е л ы м tbc л е г к и х , к о г д а з а м е с т и т е л ь ­ ное в д у в а н и е в о з д у х а , монсет б ы т ь , п р е д у п р е ­ д и т быстрое р а с п р а в л е н и е л е г к о г о , что в э т и х . с л у ч а я х м о ж е т иПогда п о в л е ч ь з а собой обо­ с т р е н и е tbc и л и . о т е к л е г к о г о . 4 Гнойный П . (эмпиема) (pleuritis purulenta, empyema). Д е т и з а б о л е в а ю т г н о й н ы м П . ч а щ е , чем в з р о с л ы е , а и з в з р о с л ы х — м у ж ч и н ы ч а щ е , чем ж е н щ и н ы . Э т и о л о г и ч е с к и э м п и е м ы б. ч . связаны с поражением легкого, и чаще всего с пневмониями. Часто эмпиема развивается в связи с распространенной пневмонией, но иног­ да в л е г к и х имеется л и ш ь маленький пневмони­ ческий фокус или незначительное метастати­ ческое нагноение. Р е ж е гнойные П . вызывают­ ся, легочными нагноениями (абсцес, гангрена, бронхоэктазы, гнилостный бронхит) и нагное­ ниями, связанными с опухолями легких, актино м и к о з о м , э х и н о к о к к о м . Tbc в этиоло&гии г н о й ­ н ы х П . и г р а е т м е н ь ш у ю р о л ь , чем в э т и о л о г и и с е р о з н ы х . Г е д б л о м ( H e d b l o m ) отмечает т у б . э т и о л о г и ю в 20—26%. В е р о я т н е е в э т и х с л у ч а я х и м е е т с я не ч и с т а я т у б . , а с м е ш а н н а я и н ф е к ц и я , особенно с т р е п т о к о к к о в а я . Г н о й н ы й П . м о ж е т развиться т а к ж е путем распространения наг н о и т е л ь н о г о п р о ц е с с а по с о с е д с т в у , н а п р . с под­ диафрагмального абсцеса, с распадающегося ракового новообразования желудка, пищевода, с гнойного паранефрита и т. д. Н а к о н е ц наблю­ даются такие эмпиемы, к-рые как-будто я в л я ю т ­ ся первичными, не связанными с поражением к а к о г о - н и б у д ь . д р у г о г о о р г а н а ; эти э м п и е м ы н а ­ блюдаются чаще у детей, они вызваны обык­ новенно пневмококковой или стрептококковой инфекцией; анамнез иногда выявляет в этих с л у ч а я х п е р е н е с е н н у ю а н г и н у , но ч а щ е в о с н о ­ ве и э т и х э м п и е м л е ж и т к а к о й - н и б у д ь п н е в ­ монический фокус. Посевы гнэйных эксудатов о б н а р у ж и в а ю т ч а щ е всего п н е в м о к о к к о в и л и стрептококков, иногда смешанную инфекцию, очень р е д к о с т а ф и л о к о к к о в , и н а к о н е ц и н о г д а эксудат оказывается стерильным. Симптоматология гнойныхП.вот л и ч и е от с е р о з н ы х х а р а к т е р и з у е т с я о б ы к н о ­ в е н н о более т я ж е л ы м и о б щ и м и я в л е н и я м и : п о з ­ набливаниями, ознобами, большими колебания­ ми t ° , ч а с т ы м , а н е р е д к о и м а л ы м п у л ь с о м , быст­ ро р а з в и в а ю щ е й с я бледностью и общим упадком п и т а н и я . В к р о в и к а к п р а в и л о отмечается лей­ к о ц и т о з . И з м е с т н ы х с и м п т о м о в к о ж н ы й отек в области грудной к л е т к и бывает гораздо чаще п р и э м п и е м е , чем п р и с е р о з н о м э к с у д а т е . Н о ч а с т о о б щ и е с и м п т о м ы и п р и эмпиеме в ы р а ж е н ы нерезко, а т. к . физикальные данные перкуссии и а у с к у л ь т а ц и и н и ч е м не о т л и ч а ю т э м п и е м у от с е р о з н о г о П . , то х а р а к т е р э к с у д а т а в ы я с н я е т ­ ся исключительно пробной пункцией. Нередко стойкое отсутствие апетита, н а р а с т а ю щ е е п о х у . дание и упадок сил я в л я ю т с я основными симп­ томами, вызывающими подозрение на гнрйный х а р а к т е р эксудата. Изредка п р и нек-рых эмпие­ мах наблюдается пульсация верхних межреберий над эксудатом; такие эмпиемы называют­ ся «пульсирующими» ( « е т р у е т а pulsans»). Опи­ с а н ы отдельные случаи и серозных «пульсирую­ щ и х п л е в р и т о в » , но обычно « п у л ь с и р у ю щ и е » П. о к а з ы в а ю т с я гнойными и почти исключитель­ но л е в о с т о р о н н и м и . Эта п у л ь с а ц и я п о м н е н и ю Э й х г о р с т а о б у с л о в л е н а п у л ь с а ц и е й с е р д ц а , пе­ редающейся через гнойный эксудат н а паретичную межреберную мускулатуру. Другие авторы обязательным условием «пульсирующего П.» считают сильное сжатие (безвоздушность) лег­ к о г о . П р и этом п о м н е н и ю К о м б и (Comby) п р и наличии сращений п е р и к а р д а с плеврой через это с ж а т о е л е г к о е н а г р у д н у ю к л е т к у п е р е д а ­ е т с я п у л ь с а ц и я с е р д ц а ; по м н е н и ю ж е Б а р а (Bard) пульсируют сами а р т е р и и , сжатые э к с у ­ д а т о м л е г к о г о . Д р у г а я , б о л е е ч а с т а я особен-