* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

237 ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА 238 П р о ц е с с р а з в и т и я и т е ч е н и е я з в в в ы с ш е й степени р а з н о о б р а з н ы . Р а з в и ­ тие я з в ы может Начаться с первых ж е дней после операции, в других, наоборот, проходит много л е т бессимптомного п е р и о д а . В д а л ь ­ нейшем течении в нек-рых с л у ч а я х я з в ы тощей к и ш к и з а в е р ш а ю т в е с ь ц и к л своего р а з в и т и я в несколько дней, вскрываясь в брюшную по­ л о с т ь , но в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в течение п р и ­ нимает хрон. характер, и мало-по-малу в стра­ д а н и е в о в л е к а ю т с я соседние о р г а н ы и т к а н и . В окружности образуются обширные сраще­ н и я , инфильтраты, иногда с отграниченны­ ми г н о й н ы м и с к о п л е н и я м и . Способ о п е р а ц и и ( г л . обр. передняя или з а д н я я гастроэнтеро­ с т о м и я ) имеет п р и этом р е ш а ю щ е е з н а ч е н и е и определяет путь последующих осложнений. В с л у ч а я х передних гастроэнтеростомий прежде всего развиваются сращения с передней брюш­ н о й стенкой, к к-рой непосредственно приле­ жит кишечная петля, взятая для анастомоза. Р а з р у ш и в в с ю т о л щ у стенок ж е л у д к а и л и к и ш к и , я з в а переходит на п р я м у ю мышцу ж и ­ вота, вызывая в ней обширные инфильтрации, ведущие в дальнейшем иногда к образованию наружного желудочного свища. После задних Рис. 1. Рис. 2. Рис. з. Рис. 1. Желудочно-поцеречноободочный свищ: 1—желудок; 2—тонкая кишка; 3—поперечная ободочная кишка. Рис. 2. Общая клоака между желудком, попе­ речной ободочной и тонкой кишкой. Рис. 3. Желудочно-поперечноободочно-тонкокишечный свищ. вало бы повод заподозрить образование вто­ ричной я з в ы . Х а р а к т е р н ы м д л я этих слу­ чаев я в л я е т с я т о , что я з в ы з д е с ь н а х о д и л и с ь в т о щ е й к и ш к е , в о к р у ж н о с т и и х не было сра­ щений, и серозный покров не был вовлечен в п р о ц е с с . О д н а к о т а к и е с л у ч а и все ж е описы­ в а ю т с я не ч а с т о . В б о л ь ш и н с т в е р а з в и т и е я з ­ в ы не п р о х о д и т н е з а м е т н ы м и д а е т р я д х а р а к ­ т е р н ы х с и м п т о м о в . Обычно с и м п т о м ы н а ч и ­ нают выступать спустя известный промежуток в п о л н е х о р о ш е г о общего с о с т о я н и я ; в среднем этот с р о к р а в е н о д н о м у г о д у , но в о т д е л ь н ы х с л у ч а я х он п р о д о л ж а л с я 8 и более л е т . В о з ­ м о ж н о и д а ж е в е с ь м а в е р о я т н о , что п о я в л е н и е б о л е з н е н н ы х с и м п т о м о в совпадает не с н а ч а ­ л о м р а з в и т и я я з в , а с теми и л и и н ы м и о с л о ж ­ н е н и я м и — п р о н и к а н и е м я з в ы в г л у б ь до с е ­ р о з н о г о п о к р о в а и л и в н е д р е н и е м в соседние органы, развитием сращений, сужением ана­ с т о м о з а и т . п . П е р в ы м симптомом в б о л ь ­ шинстве случаев бывают боли в подложечной о б л а с т и , к - р ы е и в д а л ь н е й ш е м т е ч е н и и соста­ в л я ю т г л а в н ы й ж а л о б ы . Х а р а к т е р болей та­ к о й ж е , к а к и п р и я з в а х ж е л у д к а и 12-перстн о й к и ш к и . М н о г и е б-ные о д н а к о о п р е д е л е н ­ н о у к а з ы в а ю т , что н о в ы е б о л е в ы е о щ у щ е н и я о т л и ч н ы от б ы в ш и х до о п е р а ц и и , что они и н ­ т е н с и в н е е и о щ у щ а ю т с я не н а п р е ж н е м месте, а переместились влево. Вторым характерным симптомом я в л я ю т с я к р о в о т е ч е н и я , в ы р а ж а ю ­ щ и е с я то к р о в а в ы м и р в о т а м и то д е г т е о б р а з ­ ными испражнениями или оккультными кро­ в о т е ч е н и я м и . В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в имеет­ с я р я д д и с п е п т и ч е с к и х с и м п т о м о в , до р в о т включительно. Рвоты обыкновенно служат у ж е симптомом с у ж е н и я с о у с т и я . В с л е д с т в и е бо­ лей, невозможности достаточного п и т а н и я , б е с с о н н ы х н о ч е й н а ч и н а е т с т р а д а т ь общее со­ с т о я н и е и п и т а н и е , и б-ные н е р е д к о д о х о д я т до к р а й н е й с т е п е н и и с т о щ е н и я . П р и объективном исследовании отмечается болезненность при давлении в области же­ л у д к а , и н о г д а р е з к о о г р а н и ч е н н а я о д н о й точ­ кой, в д р у г и х — р а з л и т а я по всей подложечной о б л а с т и , но п р е и м у щ е с т в е н н о в л е в о й ее п о ­ л о в и н е и л и в о б л а с т и п у п к а . О б ы ч н о отмечает­ ся также рефлекторное напряжение прямых мышц живота, затрудняющее ощупывание. Т е м не менее н е р е д к о у д а е т с я о щ у щ а т ь и л и нек-рую резистентность или же ясно прощу­ пывается в о с п а л и т е л ь н а я о п у х о л ь . О п у х о л ь обычно р а с п о л о ж е н а п о с р е д н е й л и н и и и л и с л е в а от н е е , и н о г д а н а у р о в н е п у п к а . Р а з м е ­ р ы опухоли резко варьируют—ют небольшого у з е л к а дб р а з м е р о в я й ц а и л и д а ж е к у л а ­ к а . П о ч т и в с е г д а эти о п у х о л и с р а щ е н ы с п е ­ р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к о й и не с м е щ а ю т с я в стороны. Если язва проникла у ж е в толщу пе­ р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и , то п р о щ у п ы в а е т с я р а з л и т а я и н ф и л ь т р а ц и я без р е з к и х г р а н и ц , иногда с явно выраженными воспалительны­ ми изменениями на к о ж е и л и даже с очагами р а з м я г ч е н и я . И с с л е д о в а н и я х и м и з м а часто по­ к а з ы в а ю т , что к и с л о т н о с т ь п о в ы ш е н а , н о в других с л у ч а я х она остается в пределах нор­ м ы и л и д а ж е п о н и ж е н а , т а к что д и а г н о с т и ч е ­ с к о е з н а ч е н и е этого п р и з н а к а н е в е л и к о . С л у ­ ч а и п р о б о д е н и я я з в ы в п о п е р е ч н у ю ободоч­ н у ю к и ш к у м о г у т д о л г о е в р е м я не д а в а т ь н и ­ к а к и х особых с и м п т о м о в , о т л и ч н ы х от т о л ь к о что о п и с а н н ы х . Н о з а т е м п р и с о е д и н я ю т с я , то п о с т е п е н н о н а р а с т а я то с р а з у , х а р а к т е р н ы е д л я с в и щ а п р и з н а к и : в о н ю ч и е о т р ы ж к и , фе­ кальный запах изо рта, рвоты с примесью к а - гастроэнтеростомий я з в ы дают сращения с •задней б р ю ш н о й с т е н к о й , с б р ы ж е й к о й п о п е ­ р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к и , с colon t r a n s v . , в случае прободения такой язвы развивается и л и общий перитонит и л и образуется поддиафрагмальный гнойник. Наиболее характерным я в л я е т с я н а к л о н н о с т ь я з в п о с л е з а д н и х гаст­ роэнтеростомий к п р о б о д е н и я м в п о ­ п е р е ч н у ю о б о д о ч н у ю к и ш к у . В зависимости: от локализации язвы полу­ чаются р а з л и ч н ы е т и п ы т а к и х п р о б о д е н и й . П р о б о д н о е о т в е р с т и е идет и з т о щ е й к и ш к и или из к р а я соустия, или же наконец обра­ з у е т с я одна о б щ а я к л о а к а , к у д а о т к р ы в а ю т ­ ся ж е л у д о к , т о щ а я и п о п е р е ч н а я о б о д о ч н а я к и ш к и ( р и с . 1, 2 и 3). Р а з м е р ы т а к и х с о у с ­ тий и л и свищей различны: в одних с л у ч а я х это—узкий к а н а л , в других—широкое отвер­ стие, и н о г д а с с о в е р ш е н н о р о в н ы м и к р а я м и , напоминающими соустие, сделанное р у к о й хи­ р у р г а . Свищи и н о г д а б ы в а ю т н а с т о л ь к о м а л ы , что и х у д а е т с я н а й т и т о л ь к о п р и р а с п р а в л е ­ нии с к л а д о к с л и з и с т о й о б о л о ч к и . К л и н , с и м п т о м ы П . я . весьма разно­ о б р а з н ы й з а в и с и м о с т и к а к от п о л о я с е н и я я з в ы , т а к и от х а р а к т е р а п о с л е д у ю щ и х о с л о я ш е н и й . Во м н о г и х с л у ч а я х п о в и д и м о м у я з в ы п р о т е ­ кают д о л г о е в р е м я без в с я к и х с и м п т о м о в , а затем с р а з у о б н а р у ж и в а ю т с е б я п р о б о д н ы м перитонитом. Т а к и е с о в е р ш е н н о н е о ж и д а н н ы е прободения наступают иногда спустя боль­ шие с р о к и п о с л е о п е р а ц и и , и з м е р я е м ы е г о ­ дами, п р и ч е м до этого момента в с о с т о я н и и б-ного н е л ь з я бывает отметить н и ч е г о , что д а ­