* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

427 ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА 428 разлитым перитонитом, или ж е развивается пиемия. Прободение с последующим образо­ ванием поддиафрагмальногоили подпечоночного г н о й н и к о в в с т р е ч а е т с я в 1 % ( М е л ь х и ­ о р ) — 4 % (Мейо) с л у ч а е в . В р е д к и х с л у ч а я х п р о б о д е н и е я з в ы Д . к . п р о и с х о д и т не в с в о ­ бодную б р ю ш н у ю п о л о с т ь , а в р е т р о д у о д е н а л ь н у ю к л е т ч а т к у ; это п о ч т и в с е г д а о т н о ­ сится к я з в а м задней стенки вертикальной части и р е ж е к я з в а м верхней горизонталь­ ной части Д . к. Т а к и е прободения дают р е т р о д у о д е н а л ь н у ю и затем р е т р о п е р и т о н е а л ь н у ю ф л е г м о н у , по б о л ь ш е й ч а с т и с л е т а л ь ­ ным исходом, но в благоприятных случаях образуется отграниченный абсцес, который в дальнейшем течении может спуститься в н и з по т и п у н а т е ч н о г о г н о й н и к а в п о я с н и ч ­ ную или в подвздошную область и после вскрытия дает дуоденальный свищ. Лечение острых прободений в с е г д а о п е р а т и в н о е , без м а л е й ш е г о п р о м е д ­ л е н и я и во в с я к о м с л у ч а е без в ы ж и д а н и я окончания периода ш о к а . Операция стано­ вится бесполезной в с л у ч а я х з а п у щ е н н ы х , в стадиях, близких к атональному. Оператив­ н ы е п р и е м ы п р и п р о б о д н ы х я з в а х Д . к. в к л ю ­ ч а ю т с л е д у ю щ и е т р и м о м е н т а : 1) з а к р ы т и е тем и л и д р у г и м способом м е с т а п е р ф о р а ц и и ; 2) о ч и с т к а б р ю ш н о й п о л о с т и от ж е л у д о ч н о ­ го с о д е р ж и м о г о и г н о я , д р е н а ж ; 3) н а л о ж е ­ ние гастроэнтероанастомоза. По к а ж д о м у и з э т и х в о п р о с о в с у щ е с т в у е т р а з л и ч и е во взглядах, касающееся выгод и преимуществ р а з л и ч н ы х п р и е м о в . 1. Ч т о к а с а е т с я з а ш и ­ вания п р о б о д е н и я , то с л е д у е т отме­ тить к а к факт, благоприятный для хирурги­ ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а , что п р о б о д н о е о т в е р ­ стие п о ч т и в с е г д а н а х о д и т с я н а п е р е д н е й стенке Д . к . и о т ы с к и в а н и е м е с т а п р о б о д е н и я и з а ш и в а н и е его о б ы ч н о не п р е д с т а в л я ю т большого труда. Ш в ы накладываются прямо на к р а я прободного отверстия и л и предвари­ тельно к р а я освежаются иссечением стенок к и ш к и до п р е д е л о в з д о р о в ы х , д р у г и м и с л о ­ вами—производится предварительно иссече­ ние я з в ы . Ш в ы , если возможно, накладыва­ ются в два яруса, и д л я подкрепления их притягивается сальник. В некоторых слу­ ч а я х однако наложение швов встречает поч­ ти н е п р е о д о л и м ы е т р у д н о с т и , и т о г д а р е к о ­ мендуется и л и обшивание сальником или просто з а к р ы т и е д е ф е к т а т а м п о н о м , в ы в о ­ димым н а р у ж у (Петров). К а к очень в а ж н ы й практический прием рекомендуется перед о п е р а ц и е й и л и у ж е н а о п е р а ц и о н н о м столе о п о р о ж н и т ь ж е л у д о к введением з о н д а ( Г р е ­ к о в , П е т р а ш е в с к а я ) . 2. П о с л е з а ш и в а н и я я з ­ вы с л е д у е т о ч и с т к а б р ю ш н о й по­ л о с т и , что п р о и з в о д и т с я и л и «сухим» с п о ­ собом ( в ы т и р а н и е м м а р л е в ы м и с а л ф е т к а м и ) или промыванием физиол. раствором. Тот и д р у г о й способы н а х о д я т с в о и х з а щ и т н и к о в и противников. По отношению к прободным я з в а м Д . к и ш к и м о ж н о отметить в т о р о й б л а ­ г о п р и я т н ы й м о м е н т , з а к л ю ч а ю щ и й с я в том, что с о д е р я я ш о е Д . к и ш к и с о д е р ж и т м а л о вирулентн. инфекцию или даже оказывается стерильным б л а г о д а р я в ы с о к о й к и с л о т н о с т и . Это дает в о з м о ж н о с т ь в с в е ж и х с л у ч а я х ог­ р а н и ч и в а т ь с я ( п р и о т с у т с т в и и п и щ е в ы х масс) протиранием и закрытием брюшной полости наглухо. Если имеется гнойный эксудат у ж е в п о д в з д о ш н о й в п а д и н е , то п о с л е з а ш и ­ вания верхней раны делается дренаж над л о б к о м ( М о й н и г е н ) . 3. В о п р о с о д о б а в о ч н о й гастроэнтеростомий при пробод­ ных я з в а х большинством хирургов решается в п о л о ж и т е л ь н о м смысле по с л е д у ю щ и м о с ­ н о в а н и я м : ш о в не в с е г д а н а д е ж е н , з а ш и в а ­ ние прободения может дать сужение Д . к., н а л и ч и е же г а с т р о э н т е р о а н а с т о м о з а п р е д о ­ х р а н я е т ш в ы от р а с х о ж д е н и я ; к р о м е т о ­ го п р и з а ш и в а н и и прободного отвер­ с т и я м о ж н о не с ч и ­ таться с возможно­ стью стеноза и н а л о ­ ж и т ь ш о в более п р о ­ чно; следует т а к ж е иметь в в и д у м н о ­ жественность язв ( с м . р и с . 15).—При необходимости з а ­ кончить операцию в о з м о ж н о быстрее Р и с . 15. Я з в ы Д . к . : 1— от г а с т р о э н т е р о а н а ­ п е р ф о р и р о в а в ш а я с я я з в а ; стомоза п р и х о д и т - 2 — п е н е т р я р у ю щ а я pancre­ as. ( П о Singer&y-) с я в о з д е р я с а т ь с я , но н е к - р ы е х и р у р г и вообще с ч и т а ю т г а с т р о э н тероанастомоз излишним усложнением. И с х о д ы о п е р а т и в н о г о лече­ н и я п р о б о д н ы х я з в з а п о с л е д н и е годы з н а ­ ч и т е л ь н о у л у ч ш и л и с ь ; в то в р е м я к а к по ста­ т и с т и к а м до 1900 г . в ы з д о р о в л е н и е отмечено т о л ь к о в 15—30% ( W e i r , B r u n n e r ) , по п о з д ­ нейшим данным выздоровление наступало в 50% ( М е л ь х и о р ) , 60% (Fowler), 8 1 % (Мейо), 94% (Deaver) и д а ж е 100% ( M i t c h e l l ) . У с п е х х и р . в м е ш а т е л ь с т в а г л . о б р . з а в и с и т от с р о ­ к а : чем р а н ь ш е п р и с т у п а ю т к о п е р а ц и и , тем предсказание благоприятнее. Оперирован­ н ы е до и с т е ч е н и я 12 ч а с о в с момента п р о б о ­ д е н и я в ы з д о р о в е л и все ( C i t r o n b l a t t ) ; и з опе­ р и р о в а н н ы х до и с т е ч е н и я 24 ч а с о в в ы з д о ­ р о в е л а т о л ь к о п о л о в и н а ; с п у с т я с у т к и опе­ р а ц и я д а е т 80% с м е р т н о с т и , а о п е р и р о в а н ­ ные с п у с т я 48 ч а с о в все у м е р л и . Н е о б о л ь ­ щаясь хорошими результатами операций, произведенных вскоре после прободения, с л е д у е т тем не менее с ч и т а т ь н е о т л о ж н о е вме­ ш а т е л ь с т в о п о к а з а н н ы м не т о л ь к о п р и на­ с т у п и в ш е м уясе п р о б о д е н и и , н о и п р и я з в а х , г р о з я щ и х п р о б о д е н и е м (ulcus perforaturus). П р и р е т р о д у о д е н а л ь н ы х п р о б о д е н и я х , если диагноз удается установить, производится вскрытие флегмоны поясничным правосто­ р о н н и м р а з р е з о м (Berg); если р е т р о д у о д е нальное прободение установлено только при л я п а р о т о м и и , г н о й н и к в с к р ы в а е т с я спереди п о с л е м о б и л и з а ц и и Д . к . и з а к л а д ы в а н и я от­ гораживающих салфеток. При спустивших­ с я вниз гнойниках вскрытие производится по м е с т у и х н а х о ж д е н и я , в . Добротворскпй. П а р а з и т ы Д . к . — Д . к . я в л я е т с я местом обитания различных животных паразитов— простейших и червей. Однако локализация и х в Д . к . не я в л я е т с я о б л и г а т н о й , и б о л ь ­ шинство этих паразитов может встречаться и в других отделах пищеварительного трак­ т а , г л а в н . о б р . т о н к и х к и ш о к . И з простей­ ш и х в Д . к . м о ж е т п а р а з и т и р о в а т ь Giardia ( L a m b l i a ) i n t e s t i n a l i s , р а с п р о с т р а н е н н а я во всех странах света. Описано нахождение в Д . к . Entamoeba h i s t o l y t i c a . П а р а з и т и ч е -