* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

II. Клинические методы обследования 57 Примечание. Протодиастолическнй шум во 2 м и 3 м межреберьях слева у грудины объяс няют относительной недостаточностью клапана легочной артерии, обусловленной ее переполне нием и расширением (шум Грехема – Стилла). Изолированный дефект межпредсердной перегородки. Нарушения ге модинамики при данном пороке сердца вызваны сбросом артериальной крови из левого предсердия в правое. Такое направление обусловлено тем, что для тока крови из правого предсердия в правый желудочек создается гораздо меньшее сопротивление, чем для тока крови из левого предсердия в левый желудочек. Это связано с большой растяжимостью правого желудочка в диа столу, большей площадью правого атриовентрикулярного отверстия, хорошей резервной емкостью малого круга. Величина сброса крови зависит от размера и локализации дефекта в перегородке, функционального состояния миокарда правого желудочка и величины сосудистого сопротивления малого круга кро вообращения. Градиент давления крови в левом и правом предсердиях может играть роль лишь при небольших размерах дефекта. При больших дефектах градиент давления практически отсутствует. Однако сброс идет в том же на правлении – слева направо. Сброс крови из левого предсердия в правое вызывает переполнение сосудов малого круга кровообращения, а в качестве защитного механизма, уменьшаю щего поступление крови в легкие, – спазм легочных артериол. Повышение со противления кровотоку вначале носит функциональный, обратимый харак тер. С течением времени оно становится необратимым, сопровождаясь органическими (склеротическими) изменениями стенок артериальных сосудов малого круга кровообращения. Легочная гипертензия (вследствие повышения систолического и диастоли ческого давления) ведет к перегрузке, гипертрофии, а затем к недостаточности правого желудочка сердца. Характерен систолический шум с эпицентром во 2–3 м межреберье слева у края грудины. Происхождение систолического шума при дефекте межпредсердной перего родки большинство исследователей связывают с увеличением кровотока через легочную артерию и возникновением относительного стеноза ее устья. В отдельных случаях во втором межреберье слева или в пятой точке реги стрируют прото или мезодиастолический шум, редко пресистолический шум. Происхождение мезо и пресистолического шума объясняют относительным стенозом правого атриовентрикулярного отверстия, через которое проходит увеличенное количество крови. Подобный шум появляется при значительном сбросе крови. Протодиастолический шум в проекции клапана легочной артерии связан с относительной недостаточностью этого клапана из за объемной перегрузки и растяжения устья. Достаточно характерно (хотя и непостоянно) более выраженное, чем у здо ровых, расщепление второго тона (во 2 м межреберье слева от грудины) и усиление его легочного компонента.