* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
267 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ 268 иы—параритмического периода). Однако, если j эта величина очень мала (напр. меньше 0,30"), | то вычисление становится весьма шатким. ! Кроме того оно недоказательно в тех случаях, j в которых Э. появляются строго закономерно j через одинаковые промежутки времени вслед | за нормальными ударами. Здесь гетеротопные j импульсы тесно связаны с номотопными. Ясно j например, что при стойкой бигеминии с та- ! кой связью расстояния между экстрасисто лами будут одинаковы, если только синусный ритм правилен. В подобных случаях нет ос нований говорить о парасистолии, а нужно предположить, что нормальный импульс ка- ] ким-то образом сам вызывает добавочное воз буждение. Механизм возникновения этих не правильностей объясняется теорией «возврат ных волн» (re-entrant waves Льюиса), основыва ющейся на опытах Майнса (Mines) и де Бура (de Boer). При ухудшении обмена в сердечной | мышце и неравномерности рефрактерного пе риода в различных отделах миокарда единич ное возбуждение может итти этапами и проде лать несколько круговых движений, вызывая две или несколько систол. Таким образом сбли жается механизм множественных Э., пароксизмальной тахикардии, трепетания и мерца ния (см. Мерцательная аритмия). В итоге сле дует сказать, что патогенез Э. в разных случаях повидимому неодинаков и что систематические исследования последних лет значительно углу били наши представления о механизме возник новения различных видов этой аритмии. Симптоматология. Графиче с к и е д а н н ы е . Из всех расстройств сер дечного ритма Э. принадлежит к числу тех, к-рые чаще всего вызывают неприятные субъ ективные ощущения. Жалобы б-ных весьма разнообразны и изменчивы по своему харак теру и интенсивности, варьируя от легких неопределенных ощущений сердцебиения или замирания сердца до тягостных сжиманий, ударов и болей в области сердца, распростра няющихся в шею, плечо, руку и т. д. Все эти явления возникают у одних б-ных при физ. напряжении, волнении или после плотной еды, а у других—и это характерно для Э.—-в по кое, после работы, вечером. Довольно часто они появляются в постели, при засыпании, и заставляют больного вскакивать и бояться сна. Иногда Э. наблюдаются только в опреде ленном положении (лежачем, сидячем). Сле дует ли приписать указанные явления в каж дом отдельном случае исключительно Э., еще вопрос. При тщательном наблюдении легко можно установить, что у одного и того же б-ного Э. то вызывает неприятные ощущения то проходит незаметно. Очевидно важную роль играют еще другие моменты, как состояние психики и вегетативной нервной системы, уси ление или ослабление деятельности сердца, вазомоторные явления, изменения кровяного давления, высота стояния диафрагмы и пр. Отмечают, что субъективные ощущения при Э. наблюдаются гораздо чаще при функцио нальных, а не при органических заболеваниях сердца и что часто страдают лица, занятые напряженным умственным трудом и ведущие беспокойный образ жизни (в частности срав нительно высок процент врачей, па материале Мандельштама—9%). Иногда описанные ти пичные жалобы, стоящие в связи с аритмией, составляют главное или единственное содер жание истории б-ни, и при отсутствии види мого поражения сердечно-сосудистой системы или при полной компенсации основного за болевания 9 . приобретает характер самостоя тельного клин, синдрома («эссенциальная Э.»). В других случаях аритмия не вызывает особых ощущений и обнаруживается лишь случайно. Объективно распознавание единичных экст¬ расистол в большинстве случаев не трудно как при ощупывании пульса, так и особенно при выслушивании сердца. На фоне правиль ного ритма определяется слабая преждевре менная пульсовая волна (перебой). Она может быть настолько слаба, что не доходит до пери ферии (выпадение пульса) или по крайней мере не улавливается при ощупывании и мо жет быть зарегистрирована лишь на сфигмо грамме. При аускультации преждевременному удару соответствуют два добавочных тона, из к-рых первый громче обычного, иногда хло пающий, а второй ослаблен. При очень ранних экстрасистолах давление в левом желудочке увеличивается иногда так незначительно, что оно не в состоянии открыть клапаны аорты (бесплодные экстрасистолы). В таком случае слышен только один преждевременный до бавочный тон. Если имеются шумы в сердце, то при преждевременных сокращениях они могут изменяться в своей силе и притом раз лично: систолический шум делается слабее, диастолически-пресистолический иногда уси ливается, а иногда слабеет. Д л я желудочковых экстрасистол характерно наличие компенса торной паузы и следовательно сохранность ос новного ритма. Желудочковые экстрасистолы не переходят на предсердия и не мешают их рит мичным сокращениям. Однако очередной си нусный импульс, идущий от предсердий к же лудочкам, выпадает, т. к. находит желудочко вую мускулатуру в невозбудимой фазе (в эк страсокращении). Лишь следующий очередной импульс переходит беспрепятственно на же лудочки и вызывает их нормальное сокраще ние. Благодаря этому за преждевременным со кращением следует компенсаторная пауза, и сумма расстояний от нормальной волны до экстрасистолы и от экстрасистолы до следую щей нормальной волны равняется двойному нормальному сердечному периоду. При аурикулярных и атрио-вентрикулярных Э. компен саторная пауза укорочена или Даже равна обыч ному синусному периоду (при синусных Э.). Д л я вентрикулярных и атрио-вентрикуляр ных Э. характерно еще одно явление. Во вре мя преждевременного сокращения желудочков предсердия не в состоянии опорожнить свое содержимое в обычном направлении, а гонят кровь обратно в вены. Следствием одновремен ной систолы предсердий и желудочков является резкое внезапное набухание шейных вен, ви димое на-глаз и дающее на флебограмме высо кую волну. Д л я точного определения разно видностей Э. необходимо однако пользоваться графическими методами, лучше всего электро кардиографией. При анализе флебограммы не обходимо распознать сначала волны нормаль ного венного пульса, а затем установить, на чинается ли преждевременное сокращение с желудочковой волны с. Если это так, то экстра систола вентрикулярная; в противном случае она возникает в предсердии. При вентрикуляр ных и атрио-вентрикулярных Э. на венной кри вой видна большая волна а+с, к-рая следует за волной v предыдущего сокращения или же сливается с ней, причем для вентрикулярных