* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

217 ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ 218 вательным отхаркиванием распада и образова­ нием п о л о с т е й . Н о н а д о с к а з а т ь , что э т а т е н д е н ­ ция к к а з е о з у , о б у с л о в л и в а я острое т е ч е н и е процесса, быстро в е д у щ е г о к г и б е л и р е б е н к а , свойственна п р е и м у щ е с т в е н н о д е т я м р а н н е г о в о з р а с т а , н е о б л а д а ю щ и м в с и л у чисто в о з р а с т ­ ных особенностей с о п р о т и в л я е м о с т ь ю и н ф е к т у . Чем р е б е н о к с т а р ш е , т е м более в ы я в л я е т с я у него т е н д е н ц и я к м е д л е н н е е п р о т е к а ю щ и м п р о ­ дуктивным формам, а склонность к казеизации и распаду становится меньше. Второй основной особенностью т е ч е н и я Т . в о о б щ е и л е г о ч н о г о в частности я в л я е т с я т е н д е н ц и я к д и с с е м и н а ц и и процесса г е м а т о г е н н ы м п у т е м , о б у с л о в л и в а ю ­ щая развитие милиарного Т. И опять-таки, чем р е б е н о к м о л о ж е , т е м б о л ь ш е о т м е ч а е т с я у него т е н д е н ц и я к м и л и а р и з а ц и и п р о ц е с с а . Наблюдая за выявлением отдельных форм легочных п о р а ж е н и й Т . и течением и х , можно отметить, что отдельные к л и н , к а р т и н ы стоят в тесной с в я з и с ф е н о т и п о м р е б е н к а , с его к о н ­ с т и т у ц и о н а л ь н о й н а с т р о е н н о с т ь ю . У детей с и р ритативной конституцией, куда входят про­ явления эксудативного, лимфатического, а р ­ тритического и невропатического диатезов, к а к п р а в и л о о т м е ч а е т с я м я г к о е течение п р о ц е с с а и тенденция к казеизации выражена не резко. Эти д е т и , обычно р е а г и р у ю щ и е в а г о т р о п н о , о б ­ л а д а ю т с п о с о б н о с т ь ю быстро м о б и л и з о в а т ь ф и ­ бробласты, помогающие отмежевать рубцовой т к а н ь ю п о р а ж е н н ы й очаг от н о р м а л ь н о й п а ­ р е н х и м ы , а т а к ж е способностью д а в а т ь о б ­ ширные перифокальные инфильтраты, в даль­ н е й ш е м течении р а с с а с ы в а ю щ и е с я б е с с л е д н о . У детей а с т е н и ч е с к о й к о н с т и т у ц и и , р е а г и р у ю ­ щ и х обычно с и м п а т и к о т р о п н о , нет э т и х з а щ и т ­ н ы х ресурсов, и у них к а к правило отмечается безудержная тенденция к казеизации с после­ довательным распадом, чего нет у детей первой группы. Что касается классификации легочных пора­ ж е н и й , то н а д о с к а з а т ь , что б о л ь ш и н с т в о п е ­ д и а т р о в п о д х о д и т к н е й с чисто к л и н , т о ч к и з р е н и я . П р и н я т а я т у б . съездом в Тифлисе в 1927 г . о б я з а т е л ь н а я д л я п е д и а т р о в , р а б о т а ю ­ щих в туб. детских учреждениях, классифика­ ц и я Турбан-Штернберга не удовлетворяет к л и ­ нициста. Помимо милиарного Т . л . Марфан {Marfan) о п и с ы в а е т п а р а т у б е р к у л е з н ы е б р о н ­ хиты и бронхопневмонии, вторичные туб. брон­ х о п н е в м о н и и , я з в е н н ы й Т . л . Ш л о с м а н (Schloss­ mann) г о в о р и т о т у б . п н е в м о н и и , м и л и а р н о м и с у б м и л и а р н о м Т . л . и х р о н . Т . л . (phthisis p u l m o n u m ) . К л е й н ш м и д т ( K l e i n s c h m i d t , 1923), в согласии с Финкельштейном (Finkelstein), раз­ личает хрон. казеоз легких, острую казеозную пневмонию и диссеминированную форму л е ­ гочного Т . П о Л е п с к о м у (1923) Т . л . п р о ­ я в л я е т с я у детей в в и д е б р о н х и т а , б р о н х о п н е в ­ монии и к а з е о з н о й п н е в м о н и и . О т д е л ь н о о п и ­ сывает он п е р и ф о к а л ь н ы е и н ф и л ь т р а т ы и м и ­ л и а р н ы й Т . л . Симон и Р е д е к е р (1930) к л а с с и ­ ф и ц и р у ю т л е г о ч н ы е п о р а ж е н и я , с ч и т а я с ь со с т а д и я м и по Р а н к е . О н и с ч и т а ю т в о з м о ж н ы м диференцировать первичные и вторичные пери­ ф о к а л ь н ы е и н ф и л ь т р а т ы , что в р я д л и п р а к т и ­ чески п р е д с т а в л я е т с я в о з м о ж н ы м и н у ж н ы м . Так ж е практически мало целесообразным является выделение легочных поражений тре­ тичного стадия Р а н к е . Е с л и патогенетически и необходимо п р и д е р ж и в а т ь с я в о з з р е н и й Р а н к е , то в к л и н и к е р а з д е л е н и е л е г о ч н ы х ф о р м г р е ш и т своей искусственностью. К с о ж а л е н и ю э т а искусственность имеется и у П и р к е и Энгеля, рассматривающих в своем руководстве легоч­ ные п о р а ж е н и я тоже с подходом Р а н к е . Более простым и яшзненным я в л я е т с я подход, взятый Л е в е к о м (1931 г . ) . В т е ч е н и и Т . о н р а з л и ч а е т два крупных этапа—первичная туб. инфекция и реинфекция. Длительность первого периода lVa—2 г о д а . О н с к л а д ы в а е т с я и з п е р и о д а и н к у ­ бации, периода инвазии, соответствующего пер­ вичному стадию Р а н к е , и периода р а з г а р а , п р о ­ я в л я ю щ е г о с е б я со с т о р о н ы л е г о ч н ы х п р о я в л е ­ ний и л и излечимыми формами, спленопневмонией ( т р и ф о к а л ь н ы й инфильтрат немецких авторов), и л и тяжелыми формами в виде железисто-медиастинальной, бронхопневмонической и казеозной. Период первичной инфекции кон­ чается и л и полным выздоровлением и л и смер­ тельной милиаризацией. Реинфекция отмечает­ ся в дошкольном и школьном возрасте. Ч а щ е отмечается экстрапульмональная л о к а л и з а ц и я . И з л е г о ч н ы х п р о я в л е н и й часто о т м е ч а ю т с я острые плевро-пульмональные формы, прехо­ дящие конгестивные формы, перифокальные инфильтраты с хорошим прогнозом, несмотря н а б у р н о е п о д ч а с т е ч е н и е , н о ч а щ е всего отме­ чается язвенно-казеозная форма, напоминаю­ щ а я у подростков бронхопневмонический тип галопирующей чахотки. Медовиков наиболее практически целесооб­ разной считает классификацию Л е п с к о г о , со­ г л а с н о it-рой м о ж н о в с е л е г о ч н ы е п о р а я с е н и я р а з д е л и т ь н а 4 г р у п п ы : 1) p e r i b r o n c h i t i s tuber­ culosa, 2) pneumonia catarrhalis tuberculosa, 3) м а с с и в н о и н ф и л ь т р а т и в н ы е ф о р м ы (pneumo­ n i a caseosa и i n f i l t r . perifocalis) и 4) tuberculo­ sis m i l i a r . p u l m . 1 . П е р и б р о н х и а л ь н а я л о к а л и з а ц и я п р о ц е с с а , отмечаясь во всех возрастах, клинически х а ­ рактеризуется наличием сухих хрипов, лока­ лизующихся в определенных участках или рас­ сеянных в обоих л е г к и х . Х р и п ы эти держатся месяцами, то уменьшаясь в количестве или вовсе исчезая то п о я в л я я с ь вновь, рецидиви­ р у я . Свойственные Т. обострения в ы я в л я ю т с я у детей новым появлением сухих хрипов. П е р к у т о р н о п р и этом в н а ч а л ь н ы х с т а д и я х н е о т м е ­ ч а е т с я н и к а к и х и з м е н е н и й . Л и ш ь по п р о ш е ­ ствии многих месяцев и л и лет можно отметить в том или ином участке укорочение звука и жесткое дыхание в связи с обильным разра­ станием соединительной т к а н и , причем под­ час можно наблюдать симптомы бронхоэктаз о в . О б щ е е с о с т о я н и е обычно н е с т р а д а е т . П р и склонности к пастозности, что чаще наблю­ дается в грудном возрасте, дети в ы г л я д я т упи­ т а н н ы м и , t ° у н и х обычно н о р м а л ь н а и л и и з ­ редка дает ничтожные подскоки, настроение и апетит в пределах нормы. Такое благоприят­ ное течение т у б . процесса к а к правило н а б л ю ­ д а е т с я у детей и р р и т а т и в н о г о т и п а с п р о я в л е ­ ниями эксудативно-лимф. диатеза при ваготропной настроенности. Динамика детей не страдает, процесс вполне компенсирован, иммуннобиологическое равновесие вполне устой­ чиво. До р а з в и т и я перибронхиальной соедини­ т е л ь н о й т к а н и н а р е н т г е н о г р а м м е п р о ц е с с вовсе не в ы я в л я е т с я ; л и ш ь ч е р е з много м е с я ц е в , с р а з ­ витием фиброза, отмечается отчетливый рисунок б р о н х и а л ь н о г о д е р е в а , и л и р а з л и т о й и л и в от­ дельных участках. П р и фиброзных пневмониях отмечаются н а рентгене обширные затемнения, подчас с ячеистостью в виде пчелиных сотов, со с м е щ е н и е м с р е д о с т е н и я в б о л ь н у ю " с т о р о н у . И с х о д п е р и б р о н х и т а — r e s t i t u t i o ad i n t e g r u m с развитием перибронхиальной соединительной