* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
168 ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ 164 нический, пикнический). Фиксируются асим метрия, западения участков грудной клетки при явлениях сморщивания, выпячивание при внутриплевральном выпоте. Отмечается шири н а межреберных промежутков (эмфизема). Все гда поучительна оценкаманеры д ы х а н и я , н а п р и м е р резкое о т с т а в а н и е одной с т о р о н ы п р и п л е в р а л ь н ы х б о л я х , н е в о з м о ж н о с т ь в д о х н у т ь более и л и менее з н а ч и т е л ь н о е к о л и ч е с т в о в о з д у х а в связи с процессами с м о р щ и в а н и я легкого и п л е в р ы . Отмечают и з м е н е н и я т и п а д ы х а н и я . Одновременно с о с м о т р о м у д о б н о п а л ь п и ровать область шеи (железы по ходу грудиноключично-сосковой мышцы), мышцы плечево го п о я с а д л я у с т а н о в л е н и я б о л е з н е н н о с т и , п о вышенного н а п р я ж е н и я и х при очаговых и з менениях в легких, н а что указывал Поттендж е р . М е ж р е б е р н ы е промеясутки п р и з н а ч и т е л ь н ы х с р а щ е н и я х не э л а с т и ч н ы . В з а к л ю ч е ние полезно зафиксировать данные некоторых измерений грудной клетки. Разница в вели чине окружности грудной клетки на уровне соска п р и вдохе и выдохе, по Яновскому, р а в н а 7 см, по Б е з а н с о н у — 6 — 9 см. П о л е з н о о р и е н т и р о в а т ь с я в степени н а р у ш е н и я ф у н к ц и и д ы х а н и я и кровообращения простыми пробами, н а п р . с помощью спирометра с определением жизненной емкости, дыхательного, дополни тельного и резервного воздуха, дыхательной п а у з ы п о Ш т а н г е и л и С а б р а з е с у (Sabrazes) и пр. — П е р к у с с и я . Пользуются к а к срав нительной перкуссией л е г к и х и тогда л у ч ш е staccato, т а к и о т г р а н и ч и в а ю щ е й д л я о п р е деления границ органов и очаговых измене н и й в л е г к и х ( с м . Перкуссия). Охотно поль зуются в начале исследования сравнительной п а р а к л а в и к у л я р н о й перкуссией п р и вдохе и выдохе. Притупление, проясняющееся при вдо х е , с в я з а н о со з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш и м и з м е н е н и ем л е г о ч н о й п а р е н х и м ы , е с л и р е ч ь идет н е о в е р х у ш е ч н о й к а в е р н е ( К л е м п е р е р , Эйнис). А у с к у л ь т а ц и и . Значение аускульта ции д л я распознавания туб. изменений в лег к и х в сочетании с рентгенологическим иссле д о в а н и е м очень в е л и к о . В а ж н о п р и а у с к у л ь тации придерживаться следующих правил: 1) в н а ч а л е в ы с л у ш и в а е т с я л и ш ь д ы х а н и е ( д ы хательные шумы, везикулярное дыхание, бронхо-везикулярное, бронхиальное и амфориче с к о е ) ; 2) з а т е м в ы с л у ш и в а ю т с я д о б а в о ч н ы е шумы (хрипы сухие и в л а ж н ы е , мелко-, среднеи к р у п н о п у з ы р ч а т ы е , з в у ч н ы е ) ; 3) е с л и п р и обычном и с с л е д о в а н и и х р и п ы н е с л ы ш н ы , т о тогда они могут появиться п р и покашливании, иногда только п р и очень осторожном. Н о р мальное везикулярное дыхание выслушивается к а к « м я г к и й б а р х а т и с т ы й » д в о й н о й ш у м соот ветственно в д о х у и в ы д о х у . И з м е н е н и я д ы хания относятся к его интенсивности (осла б л е н н о е , у с и л е н н о е ) . Это м о ж е т касаться обеих ф а з и л и т о л ь к о в д о х а и л и в ы д о х а . Мо ж е т быть и з м е н е н т е м б р д ы х а н и я — о н о с т а н о в и т с я ж е с т к и м . Н а к о н е ц м о ж е т быть у в е личена длительность какой-либо и з фаз д ы хания—вдоха или выдоха. Описанное впервые Д ж е к с о н о м (Jackson) в 1833 г . и н а б л ю д а е м о е при уплотнении легочной ткани нарушение непрерывности везикулярных дыхательных ш у м о в носит н а з в а н и е с а к к а д и р о в а н н о г о д ы х а н и я . Правильно напоминание Б е р н а р а , что л и ш ь ясно выраженные изменения дыхания заслуягивают внимания. Незначительные изме н е н и я силы, тембра и длины фаз дыхания н а блюдаются иногда к а к физиол. явление н а д правой верхушкой при кифосколиозе, при из менениях верхних дыхательных путей, напр. и с к р и в л е н и и носовой п е р е г о р о д к и , гипертро фии н о с о в ы х р а к о в и н и а д е н о и д н ы х р а з р а щ е н и я х . Д о с т о в е р н ы м у к а з а н и е м н а анат. и з м е н е н и я ( у п л о т н е н и я ) в л е г о ч н о й паренхиме я в л я е т с я л и ш ь в ы р а ж е н н о е и з м е н е н и е дыха н и я , его т е м б р а и з а м е н а в е з и к у л я р н о г о дыха н и я бронхо-везикулярным и л и бронхиальным, а и н р г д а и амфорическим (кавернозным). Нако нец бесспорным указанием н а паренхиматоз ные изменения я в л я ю т с я добавочные шумы— гл. обр. различные хрипы (крепитирующие, м е л к о - , с р е д н е - и к р у п н о п у з ы р ч а т ы е ) , при ч е м , по Я н о в с к о м у , п о с л е д н и е я в л я ю т с я свиде т е л ь с т в о м р а з р у ш и т е л ь н ы х &процессов в лег к и х . З в у ч н ы й к о н с о н и р у ю щ и й х а р а к т е р хри п о в вместе с д р у г и м и д а н н ы м и , особенно ко л и ч е с т в о м и качеством м о к р о т ы , г о в о р и т обычно з а н а л и ч и е з н а ч и т е л ь н ы х р а з м е р о в полости и л и ш ь в р е д к и х с л у ч а я х , н а п р . п р и смеще н и и б о л ь ш и х в о з д у х о с о д е р ж а щ и х к а н а л о в , тра х е и и л и к р у п н о г о б р о н х а , п о с л е д н и е могут явиться резонирующим фактором и влиять т а к ж е на характер выслушиваемых хрипов. К р о м е обычных в л а ж н ы х х р и п о в п р и нали ч и и д е с т р у к т и в н ы х и з м е н е н и й в л е г к и х вы с л у ш и в а ю т с я х р и п ы , п о х о ж и е н а т р е с к скла д ы в а е м о г о п е р г а м е н т а , х а р а к т е р н ы й п и с к ка в е р н ы и п р . К л а с с и ч е с к и е феномены полости, как-то: различные изменения звука Винтриха, Г е р г а р д т а ( с м . Винтриха изменение звука, Гергардта изменение звука) и д р . , встречаются н е т а к ч а с т о . Среди 354 с л у ч а е в к а в е р н ы симп т о м В и н т р и х а Эйнис о б н а р у ж и л в 49 слу ч а я х , т . е. в 13,8%. Н о и н о г д а д а ж е з н а ч и т е л ь н ы е п о л о с т и не у л а в л и в а ю т с я п р и в ы с л у ш и в а н и и , т а к н а п р и м е р «немые к а в е р н ы » Эйнис в с т р е т и л н а 354 с л у ч а я к а в е р н о з н о г о Т . л. 18 р а з . Ч т о к а с а е т с я с у х и х б р о н х и т и ч е с к и х х р и п о в ( с в и с т я щ и х , ж у ж ж а щ и х и п р . ) , то эти феномены в с т р е ч а ю т с я ч а щ е п р и с т а р ы х & циротических процессах и лишь редко явля ю т с я р а н н и м п р и з н а к о м п о р а ж е н и я . П р и на л и ч и и б о л ь ш и х полостей в г р у д н о й клетке и п р и с у т с т в и и в н и х свободно подвижной ж и д к о с т и , н а п р . п р и с е р о п н е в м о т о р а к с е , вы с л у ш и в а е т с я к л а с с и ч е с к о е succussio Hippocratis, х а р а к т е р н ы й п л е с к ж и д к о с т и п р и дви ж е н и и . С о в е р ш е н н о особый х а р а к т е р добавоч н ы х ш у м о в , « б л и з к и х к у х у » , отмечается при с у х и х п л е в р и т а х . В р е з к о в ы р а ж е н н ы х слу чаях это трение можно даже пальпировать. В н е к - р ы х н е р е з к о в ы р а ж е н н ы х с л у ч а я х его к р а й н е т р у д н о д и ф е р е н ц и р о в а т ь о т крепитнрующих хрипов в легких. Графическое и з о б р а ж е н и е дан ных ф и з и к а л ь н о г о исследования. Д л я документирования результатов физикаль ного исследования, перкуссии и аускультации п о л ь з у ю т с я особыми о б о з н а ч е н и я м и по меж дународной схеме, предложенной Гинаром ( G u i n a r d ) . Эти о б о з н а ч е н и я , п р и в е д е н н ы е ниже, з а н о с я т с я н а с х е м у г р у д н о й к л е т к и соответст в е н н о т о п о г р а ф и и о б н а р у ж е н н ы х изменений. О б о з н а ч е н и я , не в о ш е д ш и е в с х е м у , н а д л е ж и т в п и с ы в а т ь н а п о л я х , с н а б ж а я и х соответствую щими ссылками или стрелками. К л и н и ч е с к а я о ц е н к а д а н н ы х л а б о р а т о р н о г о и с е л е д о в а н и я . Ис с л е д о в а н и е мокроты (см.). Н е о б х о д и м о , чтобы лечащий врач лично знакомился с макроскоп, видом м о к р о т ы , у с т а н а в л и в а я существенные с т о ч к и з р е н и я д и а г н о с т и к и о с о б е н н о с т и , как-