* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
161 ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ н н д у р и р у е т с я в е с ь и н ф и л ь т р а т , т . е. о н в е с ь & прорастает соединительной т к а н ь ю и в д а л ь нейшем сморщивается, уменьшается в объеме, б . и л и м . с о х р а н я я свою к о н ф и г у р а ц и ю . Н е редко он пропитывается известью. В р е з у л ь тате получаются крупные очаги, повидимому идентичные с р е и н ф е к т а м и П у л я - А ш о ф а . В д р у г и х с л у ч а я х , особенно п р и о б л а к о в и д н ы х инфильтратах, в процесс фиброза втягивается и р а й о н п е р и ф о к а л ь н о г о в о с п а л е н и я . Соеди нительная ткань здесь развивается преиму щественно в о к р у г к р о в е н о с н ы х и л и м ф , с о судов, а т а к ж е вокруг бронхов, нередко и в стенках а л ь в е о л . Н а месте гомогенной инф и л ь т р а т и в н о й т к а н и о с т а ю т с я т я ж и , б. ч . параллельно идущие к гилюсу, между к-рыми вкраплены отдельные продуктивные и петриф и ц и р о в а н н ы е о ч а г и . Эту к а р т и н у н а з ы в а ю т индурационным полем. Аускультаторно здесь выслушивается резкое дыхание, нередко и катаральные изменения, правда, не очень и н т е н с и в н ы е . Н е о б х о д и м о т у т ж е у к а з а т ь , что эти и н д у р а ц и о н н ы е п о л я , представляющие собой о т н о с и т е л ь н о и з л е ч е н н ы е ф о р м ы Т . , о т н ю д ь н е о т л и ч а ю т с я особенной с т а б и л ь н о с т ь ю и часто дают вспышки местного х а р а к т е р а , к-рые, правда, в большинстве случаев затихают, но в с е - т а к и п р и м е р н о в 2 5 % с л у ч а е в д а ю т р а с пад с образованием каверны. Эти д в а и с х о д а и н ф и л ь т р а т а — р а с с а с ы в а н и е и индурирование,—представляющие благопри ятный путь эволюции инфильтрата, к сожале нию встречаются не столь часто. В подавляю щем б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в н а б л ю д а е т с я н е б л а гоприятное развитие, а именно—переход ин фильтрата в казеоз с последующим размягче нием и распадом. Образуется каверна, про ц е с с , к - р ы й и п е р е в о д и т б-ного в с о с т о я н и е л е г о ч н о й ч а х о т к и . Этот э п и з о д т а к ж е п р о т е к а е т в в и д е в с п ы ш к и со с в о й с т в е н н ы м и э к с у д а тивной фазе клин, признаками. И развитие каверны, к а к и в с я к а я вспышка, протекает отнюдь не одинаково в каждом отдельном случае: то она очень слабо в ы р а ж е н а , и я в л я ю щ и е с я к в р а ч у б-ные у в е р я ю т , что о н и н и к а к и х о с о б ы х п е р е м е н в себе н е з а м е ч а л и . И н о г д а ж е с у б ъ е к т и в н ы е ж а л о б ы б-ных в этой ф а з е д о в о л ь н о з н а ч и т е л ь н ы , б-ные о с о б е н н о ж а л у ю т с я н а с л а б о с т ь , н а т о , что о н и п о с л е п е р е н е с е н н о г о «грипа» н и к а к о п р а в и т ь с я не могут. В других с л у ч а я х вспышка фазы рас пада сливается с предыдущей вспышкой фазы р а з в и т и я и н ф и л ь т р а т а , п р и этом каверна развивается довольно быстро, иногда у ж е в 5—6 д н е й , т . ч . и н т е р в а л а м е ж д у о б е и м и в с п ы ш к а м и н е т . Р а с п а д обычно н а ч и н а е т с я т а м , где сидит ф о к у с и н ф и л ь т р а т а , т . е. в ц е н т р е , где и м е е т с я н а и б о л ь ш а я г у с т о т а его т е п и . Н о это бывает д а л е к о н е в с е г д а , и н е р е д к и с л у чаи, когда развитие каверны отмечается в пе р и ф е р и ч е с к и х ч а с т я х и н ф и л ь т р а т а , где т е н ь п р о з р а ч н а и , н а с к о л ь к о м о ж н о с у д и т ь п о ее интенсивности, о б у с л о в л е н а н е о ч а г о м , а и с к л ю ч и т е л ь н о п е р и ф о к а л ь н ы м в о с п а л е н и е м . Эти н а б л ю д е н и я г о в о р я т з а т о , что н е т о л ь к о я д р о и н ф и л ь т р а т а , его ф о к у с , н о и с а м о п е р и ф о к а л ь ное воспаление вокруг очага может перейти в казеоз и в дальнейшем распадаться. Н а рент гене распад вначале п р о я в л я е т с я к а к неболь шое, пока еще неясное просветление с неров ными, зигзагообразными к р а я м и , в виде не правильного круга, квадрата или овала. Н а с т о я щ а я о к р у г л а я полость с я с н о о б р и с о в а н н ы м и к р а я м и образуется л и ш ь после р а з м я г ч е н и я о ч а г а п р и э в а к у а ц и и к а з е о з н о й м а с с ы че р е з б р о н х . Эта ф а з а п р о т е к а е т обычно п р и к а р т и н е д о в о л ь н о т я ж е л о й в с п ы ш к и со в с е м и свойственными ей к л и н , и биол. чертами. В этом п е р и о д е почти в с е г д а у ж е и м е е т с я к а ш е л ь , нередко вызванный не только образованием к а в е р н ы , но и раздражением йлевры на месте р а з в и т и я последней. В мокроте В К и эласти ческие волокна. И эта вспышка фазы развития каверны к н е с ч а с т ь ю н е р е д к о в с е еще идет под д и а г н о з о м «грип», если б-ной н е б ы л п о д в е р г н у т рентген, обследованию. Она, к а к и прежние в с п ы ш к и , з а т и х а е т и у с т у п а е т место и н т е р в а л у , к о г д а б-ной с н о в а ч у в с т в у е т с е б я х о р о ш о , к о г д а к н е м у о п я т ь в о з в р а щ а е т с я его « к о м п е н с а ц и я » . Б - н о й п р и с т у п а е т к р а б о т е , он н е р е д к о в п о л н е работоспособен и д а ж е п о л ь з у ю щ и й в р а ч е щ е н е п о д о з р е в а е т , что с у д ь б а его б-ного у ж е р е ш е н а , т . к . этот э т а п в ж и з н и л е г о ч н о т у б . б-ного—этап р а з в и т и я к а в е р н — е с т ь р е ш а ю щ и й ; т у т еще в о з м о ж н а п о м о щ ь , т у т еще возможно наложение искусственного пневмо т о р а к с а , способное спасти я г а з н ь б-ного до т о г о , п о к а е щ е не о б р а з о в а л и с ь с в а й к и , к - р ы е сделают иллюзорными дальнейшие попытки в этом н а п р а в л е н и и . Н а с ц е н у в ы с т у п а е т и н а чинает доминировать каверна, к - р а я сама у ж е , н е з а в и с и м о от х а р а к т е р а п р о ц е с с а , п р е д о п р е д е л я е т течение д а л ь н е й ш е г о п е р и о д а и с в я з а н н ы е с н и м т я ж е л ы е о с л о ж н е н и я (см. Ка верны). О п а с н а к а в е р н а г л . о б р . т е м , что она помимо р а з н ы х о п а с н о с т е й , к - р ы е к р о ю т с я в ней (кровотечение, спонтанный пневмоторакс и д р . ) , становится центром с огромным запасом инфекционного материала, откуда последний путем аспирации и разбрасывается по обоим легким, образуя значительное количество но в ы х о ч а г о в , к-рые т о ж е р а с п а д а ю т с я и с своей стороны становятся источником дальнейшего обсеменения. В р е з у л ь т а т е этого п е р м а н е н т н о г о , идущего у ж е из различных центров аспирацио н н о г о о б с е м е н е н и я , постепенно п о р а ж а е т с я один у ч а с т о к л е г к о г о з а д р у г и м , п о к а н е обсеив а е т с я все л е г к о е . П р о ц е с с б р о н х о г е н н о г о & об с е м е н е н и я л е г к о г о не идет о д н а к о б е с п р е р ы в н о с одного у ч а с т к а н а б л и з л е ж а щ и й , а, н а о б о рот,—перескакивая из одной доли легкого в д р у г у ю и л и д а ж е и з одного л е г к о г о в д р у гое. Развитие аспирационных метастазов не идет бессистемно и н е з а к о н о м е р н о . Обсемене ние локализуется в определенных избранных участках, известная закономерность повиди мому вызывается влиянием суммирующихся сил, которые заложены в анат. строении и разветвлении бронхов, в кашлевых толчках, а также в различных пат. осложнениях, к а к наличие спаек и потеря эластичности легоч ной т к а н и и бронхов. Метастазы распределя ю т с я по частоте с л е д у ю щ и м о б р а з о м . С п р а в а : а) о б л а с т ь д о р с а л ь н о й в е т в и э п а р т е р и а л ь н о г о б р о н х а , к - р ы й питает з а д н ю ю п о л о в и н у н и ж н е й т р е т и в е р х н е й д о л и , б) о б л а с т ь п е р в о г о вентрального бронха, идущего к средней доле, в) г о р и з о н т а л ь н а я в е т в ь а п и к а л ь н о г о б р о н х а , приблизительно между средней и нижней тре т ь ю в е р х н е й д о л и , г) а п и к а л ь н а я ч а с т ь н и ж н е й д о л и , д) а п и к а л ь н а я о б л а с т ь в е р х н е й д о л и . С л е в а наичаще обсеивается: а) н и ж н я я часть верхней доли (область передней ветви гипартериального б р о н х а ) и б) н и ж н я я ч а с т ь в е р х н е г о п о л я ( р а й о н задней дорсальной ветки апикального бронха). Л е в о е л е г к о е р а н ь ш е всего обсеивает с а м о себя и л и ш ь после п р а в у ю сторону. П р а в о е