* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
115 ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ 116 х о т к а в з р о с л ы х е с т ь следствие э н д о г е н н о й р е и н ф е к ц и и по г е м а т о г е н н о м у п у т и . И с т о ч н и к о м такого гематогенного метастазирования в лег кое я в л я ю т с я и л и очаги первичного комплекса в легком и в лимф, железе средостения или т у б . фокус в каком-нибудь органе, развивщийся в порядке органного туберкулеза. Д р у г о й спорный пункт, в ы я в и в ш и й с я в по следние годы, касается места н а ч а л а легочной ч а х о т к и в з р о с л ы х . Д о 1925 г . у ч е н и е о т о м , что легочная чахотка начинается с самой верхушки легкого к что в с т р е ч а ю щ и е с я в в е р х у ш к а х р у б ц ы с п е т р и ф и к а т а м и и без н и х я в л я ю т с я к а к раз выражением такого начала, не получивше го в дальнейшем развития (зажившие очаги реинфекта), казалось совершенно незыблемым. В 1925 г . А с м а н (Assmann), в 1926 г. Р е д е к е р (Redeker), а в б л и ж а й ш е е в р е м я У л ь р и ц и , Р о м б е р г , Л и д т и н (Romberg, L y d t i n ) и м н . д р . на основании клинических и рентгенологиче с к и х д а н н ы х с т а л и н а с т а и в а т ь н а т о м , что в ы ш е у к а з а н н ы е верхушечные очаги н и к а к о г о отно ш е н и я к началу легочной чахотки не имеют, что л е г о ч н а я ч а х о т к а н а ч и н а е т с я н е в в е р х у ш к е , а в т о й области в е р х н е й д о л и , к - р а я п р о е ц и р у е т с я непосредственно н и ж е к л ю ч и ц ы ; к а к р а з здесь н а ч и н а е т с я п р о ц е с с в в и д е о ч а г а пневмонии, что и было обозначено к а к и н ф р а к л а в и к у л я р н ы й (подключичный) и н ф и л ь т р а т и л и р а н н и й т у б. и н ф и л ь т р а т (нем. Fruhinfiltrat). С такой точкой зре н и я не могли согласиться патологоанатомы ( А ш о ф , Graff, Г ю б ш м а н , Loeschke и д р . ) , к о торые утверяедади, что и н ф р а к л а в и к у д я р н ы й и н ф и л ь т р а т н е есть а н а т . н а ч а л о л е г о ч н о й ч а хотки, а лишь клинико-рентгенологическое вы явление процесса, начавшегося в верхушке и п р о т е к а в ш е г о до т о г о без я с н ы х к л и н , с и м п томов. Н а специальном туб. конгрессе в Вильдб а д е (1928) и н а с ъ е з д е п а т о л о г о в в В е н е (1929) это п р о т и в о р е ч и е е щ е не было у с т р а н е н о . Одна к о в самое последнее в р е м я м ы в и д и м з н а ч и тельное смягчение указанного спора, связан ное с тем обстоятельством, что, с одной сторо н ы , п а т о л о г о а н а т о м ы ( А ш о ф , Ш т е р н б е р г , Pag e l , Sctitirmann и д р . ) с к л о н и л и с ь к д о п у щ е нию возможности начала туб. процесса у взрос л ы х с подключичной области, а с другой сто р о н ы , и к л и н и ц и с т ы ( Л и д т и н , А с м а н , Star l i n ger, Р у б и н ш т е й н и д р . ) с о г л а с и л и с ь с т е м , что и н ф р а к л а в и к у л я р н ы й инфильтрат вовсе не обя зательно является самостоятельным началь ным фокусом Т . , он может развиваться и после довательно и з предсуществовавшего лятентного очага. Одновременно стали определенно гово рить, что реинфект, я в л я ю щ и й с я началом л е гочной ч а х о т к и в з р о с л ы х , м о ж е т и м е т ь к а к эндогенное, т а к и экзогенное происхождение. Т . о. в наст, время допускаются разные спо собы п р о и с х о ж д е н и я л е г о ч н о й ч а х о т к и в з р о с л ы х и р а з н ы е т и п ы ее н а ч а л а . П р о и с х о ж д е н и е е е м о ж е т быть в р е з у л ь т а т е э к з о г е н н о й ( а э р о генной) и э н д о г е н н о й р е и н ф е к ц и и ; э н д о г е н н а я реинфекция развивается гематогенно и л и не посредственно и з с т а р о г о о ч а г а в л е г к о м (по соприкосновению и д и бронхогенно). В смысле с в о е г о н а ч а л а процесс м о ж е т и с х о д и т ь и з в е р х у ш е ч н ы х очагов и д и н а ч а т ь с я в п о д к л ю ч и ч н о й о б л а с т и . К этому н а д о е щ е п р и б а в и т ь в о з можность развития легочной чахотки взрос л ы х из т у б . лимф, желез ворот легкого. П о с л е д н и й способ о б р а з о в а н и я р е и н ф е к т а в л е г ком является однако сравнительно редким; по э т о м у п р а к т и ч е с к о е з н а ч е н и е имеют д в а с п о соба н а ч а л а легочной чахотки: из верхушки легкого и и з подключичной области его. С этим в н а с т , в р е м я с о г л а с н о б о л ь ш и н с т в о п а т о л о г о в и к л и н и ц и с т о в ( А ш о ф , Pagel, Schiirmann, А с м а н , Л и д т и н , Р у б и н ш т е й н , У г р ю м о в , Штефк о и д р . ) . О д н а к о нет е щ е п о л н о г о с о г л а с и я в т о м , к а к о й способ н а ч а л а я в л я е т с я более ч а с т ы м ; у к л и н и ц и с т о в и м е е т с я с к л о н н о с т ь счи т а т ь и н ф р а к л а в и к у л я р н о е н а ч а л о более обыч н ы м и у к а з ы в а т ь , что в е р х у ш е ч н о е н а ч а л о н а блюдается, л и ш ь в 7—1Q% с л у ч а е в Т . ( Р о м б е р г ) . С другой стороны, патологоанатомы н а основа н и и с е к ц и о н н о г о м а т е р и а л а у с т а н а в л и в а ю т , что случаи с верхушечным началом относятся к случаям с подключичным началом, к а к 4 : 1 (Pagel, У г р ю м о в ) , т . е . , что н а ч а л о с в е р х у ш к и л е г к о г о в 4 р а з а ч а щ е , чем н а ч а л о с и н ф р а к л а в и к у л я р н о й области. Совершенно открытым с ч и т а е т с я в о п р о с о т о м , н а с к о л ь к о часто а э р о г е н н о е ( э к з о г е н н о е ) и н а с к о л ь к о часто гема т о г е н н о е ( а такнед д р у г о г о т и п а э н д о г е н н о е ) развитие реинфекта. Большинство указывает, что и н ф р а к л а в и к у л я р н ы й очаг имеет г е м а т о генное происхождение, тогда к а к верхушечные о ч а г и м о г у т иметь а э р о г е н н о е и г е м а т о г е н н о е происхождение. В противоположность этому Н е й м а н и Ш т а р л и н г е р (Neumann, Star linger) с ч и т а ю т , что к а к р а з р а н н и й и н ф р а к л а в и к у л я р н ы й и н ф и л ь т р а т есть р е з у л ь т а т а э р о г е н н о й (бронхогенной) суперинфекции, тогда к а к вер х у ш е ч н ы е о ч а г и имеют г л . о б р . г е м а т о г е н н о е происхождение. О с т а в л я я в стороне э т и е щ е н е я с н ы е и с п о р ные пункты генеза легочной чахотки, коснемся п а т . а н а т о м и и : 1) в е р х у ш е ч н ы х о ч а г о в и 2) и н фраклавикулярных инфильтратов. 1. П о н я т и е « в е р х у ш к а л е г к о г о » н е у в с е х а в торов одинаково; одни под «верхушкой» понима ют л и ш ь с а м ы й к у п о л в е р х у ш к и ( н е м . К и р р е ) , другие—верхнюю треть верхней доли. Разное п о н и м а н и е я в л я е т с я одной и з п р и ч и н н е с о г л а с ного толкования у авторов локализации вер х у ш е ч н ы х о ч а г о в . Н а д о з а м е т и т ь , что у в з р о с лых предрасположенной к Т. является вся верхняя треть верхней доли легкого, в к-рой и встречаются в е р х у ш е ч н ы е о ч а г и р е и н ф е к т а . П р е д р а с п о л о ж е н и е этой в е р х н е й ч а сти л е г к о г о к Т . п о с о в р е м е н н ы м в о з з р е н и я м (Ors6s, Loeschke) с в я з а н о с т е м , что н а н е й наиболее сильно сказывается влияние тяги д и а ф р а г м ы , с о з д а ю щ е й здесь м а л о к р о в и е и ателектатическое состояние легочной т к а н и в с л е д с т в и е с д а в л е н и я сосудов и б р о н х о в ; э т о п р о я в л я е т с я особенно с и л ь н о у л и ц с а с т е н и ческой грудной клеткой. Относительно числа и локализации верхушечных реинфектов наи более т о ч н ы е д а н н ы е п р е д с т а в л я ю т с я Ш ю р м а н о м : в 40,8% в с е х р е и н ф е к т о в о б н а р у ж е н 1 о ч а г , в 26,4%—2—4 о ч а г а , в 23,2%—5—10 о ч а г о в , в 9 , 6 % — б о л е е 10 о ч а г о в . М н о ж е с т в е н н ы е р е и н ф е к т ы м о г у т иметь о д и н а к о в ы й в о з р а с т , что г о ворит за одновременное и х образование, и л и ж е п р е д с т а в л я ю т р а з н у ю степень р а з в и т и я , ч т о свидетельствует о разном сроке и х возникнове н и я и м . б . з а в и с и м о с т и д р у г от д р у г а . В 3 7 , 4 % реинфекты имелись только в правом легком, в 3 0 , 1 % — т о л ь к о в л е в о м , в 32,5%—в обоих л е г к и х . В 4 0 % очаги л е ж а л и в самом куполе в е р х у ш к и , в 6 0 % п а л ь ц а н а д в а нияге к у пола (Абрикосов т а к ж е находил, что началь ные о ч а г и обычно л е ж а т н е в самом к у п о л е , а в р а й о н е с у б а п и к а л ь н о г о б р о н х а ) . П о Струк о в у 00,4% очагов встречаются в правом лег к о м , 2 3 , 2 % — в л е в о м , 16,4%—в о б о и х л е г к и х .