* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

113 ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ 114 гематогенной г е н е р а л и з а ц и е й в результате проникания туб. бацил в ток к р о в и непосредственно и л и ч е р е з посредство л и м ф ы (см. Туберкулез). В л е г к и х гематоген­ ное поражение проявляется разно. П р и общем милиарном Т . в обоих легких наблюдается в ы с ы п ь массы милиарньгх т у б е р к у л о в [см. о т д . т а б л . (ст. 119—120), р и с . 3]; в э т и х с л у ­ ч а я х ткань легких представляется полнокров­ н о й и н а т а к о м фоне в и д н ы б у г о р к и в з а ­ висимости от в о з р а с т а и т и п а и х и л и м е л к и е , серые, полупрозрачные или желтые, с неровны­ м и к о н т у р а м и , часто более к р у п н ы е . Н е р е д к о м о ж н о , с о г л а с н о у к а з а н и ю Р и б б е р т а (1902), з а ­ м е т и т ь , что у в з р о с л ы х в в е р х н и х р а й о н а х л е г ­ к и х бугорки несколько более к р у п н ы , чем в н и ж н и х , что о б ъ я с н я ю т более э н е р г и ч н ы м р о ­ стом т у б е р к у л о в и м е н н о в в е р х н и х о т д е л а х легких. Если проникание туб. бацил произо­ ш л о в ветвь л е г о ч н о й а р т е р и и , то м и л и а р и з а ц и я захватывает л и ш ь соответствующую часть легочной территории. Микроскоп, исследова­ ние при милиаризации в л е г к и х может открыть разный тип бугорков: иногда это типичные продуктивные эпителиоидные о у г о р к и , имею­ щ и е своим и с т о ч н и к о м р а з в и т и я а л ь в е о л я р н ы е перегородки; бугорки растут, с д а в л и в а я и уни­ чтожая альвеолы и оставаясь долго продуктив­ ными бугорками; в д р у г и х с л у ч а я х к б у г о р к у , начавшему развиваться в альвеолярной пере­ г о р о д к е , быстро п р и с о е д и н я е т с я э к с у д а ц и я в а л ь в е о л ы ; н а к о н е ц б ы в а е т т а к , что б у г о р о к к а к бы сразу возникает в виде милиарной пневмо­ н и и , з а х в а т ы в а ю щ е й 2—4 с о с е д н и х а л ь в е о л ы (милиарный альвеолит), и таким образом обна­ руживает эксудативный характер. Гюбшман и Шлейсинг выдвигают т у точку з р е н и я , что всякий бугорок в л е г к и х начинается в виде м и л и а р н о й п н е в м о н и и и у ж е потом о к р у ж а е т с я п р о д у к т и в н о й з о н о й . Эта т о ч к а з р е н и я в ы з в а л а категорические возражения крупнейших пато­ логов (Герксгеймер, Ашоф, Штернберг и д р . ) ; к р о м е т о г о Г р е т м а н ( G r e t h m a n n , 1928) у с т а ­ н о в и л , что г е м а т о г е н н ы е м и л и а р н ы е б у г о р к и в л е г к и х к а к правило р а з в и в а ю т с я в виде продуктивных бугорков и з стенок м е л к и х со­ с у д о в ; э к с у д а ц и я в а л ь в е о л ы есть я в л е н и е последовательное, частое, но не обязательное. Гематогенное м е т а с т а з и р о в а н и е в л е г к и е моятет еще происходить в виде п о я в л е н и я в л е г к и х одного и л и н е с к о л ь к и х т у б . о ч а г о в ; п о с в о е м у с у щ е с т в у т а к а я ф о р м а есть ч а с т н о е п р о я в л е н и е органного T . j возникающего в порядке позд­ н е й г е н е р а л и з а ц и и п е р в и ч н о г о Т . ( с м . Тубер­ кулез). С у д ь б а и в ы р а ж е н и е т а к и х о т д е л ь н ы х гематогенных фокусов в л е г к и х бывает разной (см. н и ж е ) . П о п ы т к а С и м о н а (Simon) о б ъ я с н и т ь все в е р х у ш е ч н ы е р у б ц ы , в с т р е ч а е м ы е в л е г к и х взрослых, гематогенным метастазированием, происходящим в детстве, у патологов не имела успеха; такое гематогенное метастазирование в верхушку легкого в детском возрасте встре­ чается редко и н а детских т р у п а х мы не встре­ ч а е м ничего п о х о ж е г о н а н а ч а л о о б р а з о в а н и я этих очагов; верхушечные рубцы л е г к и х наблю­ д а ю т с я почти т о л ь к о у в з р о с л ы х , и ч а с т о т а и х возрастает с возрастом. Первичный Т . приво­ дит к смерти детей и л и в с в я з и с з н а ч и т е л ь н ы м распространением туб. процесса в легких или в с в я з и с г е н е р а л и з а ц и е й , особенно в в и д е о б ­ щего м и л и а р н о г о Т . и т у б . м е н и н г и т а , У в з р о с ­ лых первичный Т . л е г к и х бывает очень редко; ч а щ е всего э т о к а с а е т с я т е х н а р о д н о с т е й , к - р ы е в детском в о з р а с т е н е с о п р и к а с а ю т с я с т у б . в и р у с о м ( с м . Туберкулез).—В т о р и ч н ы й Т . л е г к и х п р е д с т а в л я е т собой т о , ч т о п р и н я т о выделять в качестве легочной чахотки взрос­ л ы х ; по с у щ е с т в у э т о — в с п ы ш к а т у б . п р о ц е с с а , или реинфект в легком у индивидуума, к-рый у ж е перенес п е р в и ч н у ю и н ф е к ц и ю и я в л я е т с я относительно иммунным к т у б . в и р у с у . Главной особенностью в т о р и ч н о г о Т . , и л и р е и н ф е к т а я в л я е т с я т о , что процесс п р о т е к а е т б. и л и м . и з о ­ лированно в легком, не о б н а р у ж и в а я склонно­ сти к л и м ф о г е н н ы м и г е м а т о г е н н ы м м е т а с т а з а м . Если пат. анатомия легочной чахотки взрос­ л ы х у ж е давно разработана достаточно х о р о ш о и п р е д с т а в л я е т с я б. и л и м . я с н о й , т о э т о г о н е л ь з я с к а з а т ь относительно п а т о г е н е з а н а ­ чальных изменений. В прежнее время, когда еще н е д е л а л о с ь р а з л и ч и й м е ж д у Т . д е т с к о г о в о з р а с т а и Т . в з р о с л ы х , к о г д а еще н е б ы л о н и ­ чего и з в е с т н о п о п о в о д у первичного и в т о р и ч ­ ного Т . , аллергии и п р . , казались совершенно о ч е в и д н ы м и д в а о б с т о я т е л ь с т в а : 1) л е г о ч н а я ч а ­ х о т к а в з р о с л ы х есть следствие аэрогенной и н ­ ф е к ц и и л е г к о г о т у б . п а л о ч к о й ; 2) л е г о ч н а я ч а ­ х о т к а в з р о с л ы х в с е г д а н а ч и н а е т с я в области в е р х у ш к и легкого. Изучение строения началь­ ных фокусов Т . , обнаруживаемых в верхушках, п о к а з а л о (Birch-Hirschfeld,1899; Sehmorl,1901), что в н и х д е л о идет о т у б . п о р а ж е н и и стенки а п и к а л ь н о г о б р о н х а и р а з в и т и и в т а к о м месте б р о н х и т а с п е р и б р о н х и т о м . А б р и к о с о в (1904) при своих исследованиях начальных т у б . оча­ гов в е р х у ш е к п р и ш е л к н е с к о л ь к о и н о м у з а ­ ключению; он нашел, что поражение обычно начинается н и ж е , именно в районе 2-го дор­ сального субапикального бронха верхней доли и что фокус имеет бронхопневмонический х а ­ р а к т е р . Абрикосов в ы с к а з а л с я з а т о , что про­ цесс н а ч и н а е т с я со с т е н к и в н у т р и д о л ь к о в о й бронхиолы и быстро принимает бронхопневмо­ н и ч е с к и й х а р а к т е р . Эти и с с л е д о в а н и я п о д в е л и к а к бы фактический фундамент под т е о р и ю аэрогенного происхождения легочной чахот­ к и ; отчасти в связи с этим в з г л я д ы А у ф р е х т а (Aufrecht, 1900) и Р и б б е р т а (1901) о г е м а т о ­ генном происхождении легочного Т . взрослых не имели никакого успеха. ПосЛе т о г о к а к в ы д в и н у л о с ь п о л о ж е н и е о п а ­ тогенетическом отличии Т . детского возраста и Т . взрослых и сущность этого отличия была разъяснена в учении Р а н к е (см. Туберкулез), с т а л о о ч е в и д н ы м , что т а к п р о с т о с м о т р е т ь н а генез легочной чахотки в з р о с л ы х , к а к это д е ­ л а л о с ь р а н ь ш е , н е л ь з я . Р а з о к а з а л о с ь , что л е ­ гочная ч а х о т к а взрослых есть Т . организма, у ж е п е р е н е с ш е г о т у б . и н ф е к ц и ю , т о естественно с т а л и г о в о р и т ь , ч т о в основе Т . в з р о с л ы х л е ­ жит вторая инфекция, или реинфекция туб. в и р у с о м . М е х а н и з м этой р е и н ф е к ц и и п о н и м а л ­ ся различно. По учению Ранке, реинфекция п р е д с т а в л я е т собой н е что и н о е , к а к о б о с т р е н и е изменений, относящихся к первичному Т . дет­ ского возраста (эндогенная реинфекция); т. о . Т . в з р о с л ы х есть п р о д о л ж е н и е Т . , и д у щ е г о с детского возраста, но обостряющегося у в з р о с ­ лого, находящегося в состоянии относитель­ ного иммунитета к т у б . в и р у с у . В противопо­ ложность этому Ашоф и д р . стали настаивать н а т о м , что л е г о ч н а я ч а х о т к а в з р о с л ы х в г р о ­ м а д н о м б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в е с т ь следствие новой аэрогенной инфекции легкого, т. е . — экзогенная реинфекция и л и суперинфекция организма, у ж е перенесшего первичную.инфек­ ц и ю . В п о с л е д н и е г о д ы о ч е н ь многие ф т и з и а т ­ р ы с к л о н и л и с ь к м н е н и ю , что л е г о ч н а я ч а -