* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

108 ТУБЕРКУЛЕЗ 104 к о ж и , мелких костей, фликтенами—отмечаются неспецифические воспалительные изменения ко­ ж и и слизистых: импетигинозно-экзематозные поражения кожи, насморк, утолщения верх­ н е й губы, придающие ребенку своеобразный habitus—fades scrofulosa. П о п р и н я т о м у т о л ­ к о в а н и ю э т и формы п р е д с т а в л я ю т собой к о м ­ бинацию Т. с эксудативно-лимфатическим диа­ т е з о м . Т . у эксудатика, лимфатика дает т а к у ю своеобразную картину скрофулеза. Н е отри­ ц а я значения конституциональных особенно­ стей в проявлении этой своеобразной реакции организма ребенка н а т у б . инфекцию, прихо­ д и т с я еще с ч и т а т ь , ч т о х а р а к т е р п и т а н и я — углеводистая пища (хлеб, картофель)—и усло­ в и я среды, в к - р ы х р е б е н о к п р е б ы в а е т ( п а у п е ­ р и з м ) , имеют б о л ь ш о е в л и я н и е н а п р о я в л е н и е этой с в о е о б р а з н о й р е а к т и в н о с т и о р г а н и з м а и играют н е м а л о в а ж н у ю роль в генезе этих форм т у б е р к у л е з а . Д и а г н о з . 1. В а ж н ы м основанием д л я диа­ г н о з а я в л я е т с я п р е ж д е всего а н а м н е з , ч а ­ сто д а ю щ и й у к а з а н и я н а к о н т а к т с т у б . р о ­ д и т е л я м и , к - р ы е часто н е з н а ю т о своем Т . , и л и другими членами семьи, нередко с т у б . стари­ к а м и , « с т а р ч е с к и к а ш л я ю щ и м и » , с т у б . сосе­ дями в той ж е квартире (квартирный контакт). Собранный с должной полнотой анамнез, отра­ ж а ю щ и й с м е р т н о с т ь д р у г и х детей в э т о й с е м ь е , д а е т не т о л ь к о м а т е р и а л д л я п р а в и л ь н о г о р а с ­ п о з н а в а н и я б-ни у р е б е н к а , н о н е р е д к о о т к р ы ­ в а е т с к р ы т ы й д о этого и с т о ч н и к з а р а ж е н и я . Анамнестические данные о перенесенных забо­ л е в а н и я х , в ч а с т н о с т и об о с т р ы х и н ф е к ц и о н н ы х заболеваниях, заболеваниях дыхательных пу­ тей, пневмониях, о характере и развитии дан­ ного з а б о л е в а н и я , я в л я ю т с я в е с ь м а в а ж н ы м и д л я диагноза и диференциального диагноза. 2. К л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы . Д и а г н о стическое з н а ч е н и е к л и н , симптомов о с н о в ы в а ­ ется н е н а о ц е н к е п а т о г н о м о н и ч н о с т и к а ж д о г о из них в отдельности, а, к а к при всяком заболе­ вании, на сопоставлении и х друг с другом, с данными анамнеза, данными рентгена, данны­ ми т у б е р к у л и н о в ы х реакций и данными дру­ г и х и с с л е д о в а н и й . П р и т а к о м с о п о с т а в л е н и и от­ дельные к л и н , симптомы получают гораздо большее д и а г н о с т и ч е с к о е з н а ч е н и е , ч е м в и х изолированной оценке. Выраженная л и х о ­ р а д к а является далеко не обязательной да­ ж е в тяжелых, далеко зашедших случаях туб. заболевания. Генерализованные формы, мили­ арный Т . , диссеминированный Т . легких, к а з е о з н а я п н е в м о н и я н е р е д к о п р о т е к а ю т , особен­ но у детей г р у д н о г о и р а н н е г о в о з р а с т а , б е з выраженной л и х о р а д к и , апиректически (см. Туберкулез легких, Т . л е г к и х у д е т е й ) . Р а с п р о ­ страненное м н е н и е о т о м , ч т о с у б ф е б р и л ь н а я t ° является частым, если не постоянным призна­ к о м скрытого Т . , н а ш л о с в о ю к р и т и ч е с к у ю о ц е н к у в среде п е д и а т р о в г о р а з д о р а н ь ш е , ч е м среди т е р а п е в т о в . К а ш е л ь , д а в н о с т ь е г о и х а ­ р а к т е р имеют б о л ь ш о е д и а г н о с т и ч е с к о е з н а ч е ­ ние , позволяя нередко даже судить о локализа­ ции поражения: звонкий битональный кашель— п р и бронхоадените, с обильной мокротой—при бронхоэктазах, с обильным гнойным отделе­ н и е м — п р и абсцесах л е г к и х и н а г н о и в ш и х с я ка¬ вернах (см.) и т . д . (см. Бронхоаденит, Туберку­ лез легких).—О д ы ш к a—как учащение ды­ х а н и я , т а к и изменение е г о х а р а к т е р а — о б р а ­ щает н а себя внимание и во многих с л у ч а я х характеризует форму поражения: экспиратор­ ный стридор п р и туморозном бронхоадените, ; у ч а щ е н н о е д ы х а н и е н а р я д у со с к у д н ы м и физикадьными изменениями при милиарном Т. л е г к и х й т . д . ( с м . Туберкулез легких). Расстройства пищеварения ипит а н и я , т а к часто сопровождающие Т . у ре­ бенка, особенно н а первом году ж и з н и , далеко не всегда должны расцениваться к а к проявле­ н и е т у б . з а б о л е в а н и я , а часто, в ы з ы в а ю т с я у т у б . д е т е й и д р у г и м и э т и о л о г и ч е с к и м и факто­ рами: алиментарными, энтеральной и парен­ теральной инфекциями, перенесенными интерк у р е н т н ы м и з а б о л е в а н и я м и и т . д . Д а л е к о не всегда выраженное и распространенное туб. заболевание даже у ребенка раннего возраста ведет к р е з к о м у н а р у ш е н и ю п и т а н и я р е б е н к а , к выраженной дистрофии. П р и наличии резко выраженной картины расстройства пищеваре­ ния и питания—острого или хронического—у т у б . р е б е н к а , особенно с м а л о в ы р а ж е н н ы м р а с ­ пространением процесса, приходится всегда ду­ м а т ь е щ е о д р у г о й , помимо Т . , э т и о л о г и и э т и х р а с с т р о й с т в . Н а р я д у с этим р а с п р о с т р а н е н н о е туб. заболевание протекает нередко у ребенка под в и д о м т я ж е л о г о р а с с т р о й с т в а п и т а н и я , а в нек-рых случаях такой тяжелой атрофии зна­ чительная часть локализации т у б . процесса остается скрытой: интестинальная локализа­ ция процесса, поражение мезентериальных ж е ­ л е з (tabes mesaraica с т а р ы х а в т о р о в ) , с к р ы т ы й у н и в е р с а л ь н ы й т у б . л и м ф а д е н и т ( с м . Tabes me­ saraica). П е р к у т о р н ы е и а у с к у л ь т а т и в н ы е д а н ­ ные в и х с о п о с т а в л е н и и д р у г с д р у г о м и после­ дующем сопоставлении с данными рентгено­ с к о п и и и р е н т г е н о г р а ф и и имеют б о л ь ш о е диагно­ с т и ч е с к о е з н а ч е н и е ( с м . Туберкулез легких, Т . л е г к и х у детей). 3. Р е н т г е н о с к о п и я и р е н т г е н о г р а ф и я ( с м . Туберкулез легких, рентгенодиагно­ стика, Т . л е г к и х у детей). 4. Т у б е р к у л и н о д и а г н о с т и к а . П о лои-гительная т у б е р к у л и н о в а я р е а к ц и я о з н а ­ чает, что данный ребенок з а р а ж е н Т . , но она не свидетельствует о т о м , что данный ребенок бо­ л е н Т . , о н а не д а е т о с н о в а н и я с у д и т ь о степени р а с п р о с т р а н е н и я т у б . п р о ц е с с а в о р г а н и з м е , об его «активности», о н а т а к ж е н е дает о с н о в а н и я к п р о г н о з у . О д н а к о то о б с т о я т е л ь с т в о , ч т о к о ­ личества зараженных и больных Т . резко рас­ х о д я т с я т о л ь к о у детей более с т а р ш е г о в о з р а ­ с т а , а с х о д я т с я и п р и б л и ж а ю т с я у детей п е р ­ в ы х л е т ясизни, п р и д а е т именно в р а н н е м дет­ ском возрасте туберкулиновой реакции боль­ шое диагностическое значение. Ч е м ребенок м о л о ж е , т е м с б о л ь ш и м в е р о я т и е м то и л и д р у ­ гое п о р а ж е н и е л е г к о г о , костное п о р а ж е н и е и л и другое невыясненное заболевание оказывается при положительной туберкулиновой реакции туберкулезным. Ч е м ребенок старше, тем мы чаще в затруднительных д л я диагноза случаях встречаемся с явлениями нетуберкулезного за­ болевания у зараженного Т . ребенка. Отрица­ т е л ь н а я т у б е р к у л и н о в а я р е а к ц и я не всегда о з н а ч а е т , что р е б е н о к свободен от Т . Р е а к ц и я м о ж е т быть о т р и ц а т е л ь н о й : а) у и н ф и ц и р о в а н ­ н о г о Т . р е б е н к а в п р е д а л л е р г и ч е с к о м периоде (см. в ы ш е ) ; б) у т у б . р е б е н к а с д а л е к о з а ш е д ­ ш и м процессом к а з е о з н о й п н е в м о н и и , г е н е р а ­ л и з о в а н н ы м Т . — « о т р и ц а т е л ь н а я а н е р г и я » (в противоположность «положительной анергии», к о г д а о р г а н и з м , н а х о д я с ь в х о р о ш е м состоя­ н и и , перестает р е а г и р о в а т ь н а т у б е р к у л и н , что н а б л ю д а е т с я н а п р и м е р после т у б е р к у л и н о т е р а п и и ) ; в ) у т у б . р е б е н к а в о в р е м я острого и н ф е к ц и о н н о г о з а б о л е в а н и я , особенно к о р и , но