* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

41 ТУБЕРКУЛЕЗ 42 горков (см. в ы ш е э к с у д а т и в н ы й б у г о р о к ) . Мо­ ж н о п о д ч е р к н у т ь , что в р а й о н е т у б . о ч а г а к а зеозу п о д в е р г а е т с я н е т о л ь к о э к с у д а т , но и всевозможные к л е т к и и м е ж у т о ч н а я т к а н ь с т р о мы ( н а п р . а л ь в е о л я р н ы е п е р е г о р о д к и л е г к и х ) ; из этого с л е д у е т , что д е л о не в э к с у д а ц и и , а в р а с п р о с т р а н я ю щ е м с я н а все э л е м е н т ы т у б . очага и з м е н е н и и взаимоотношения между т к а н ь ю и т у б . в и р у с о м ; то о б с т о я т е л ь с т в о , что к а з е о ф и к а ц и я , р а с п р о с т р а н е н н а я н а в е с ь туб. о ч а г и д а ж е н е р е д к о о д н о в р е м е н н о н а н е ­ с к о л ь к о о ч а г о в , и н о г д а н а с т у п а е т с р а з у , к а к бы в н е з а п н о , г о в о р и т з а т о , что н а р у ш е н и е р е ­ активного состояния организма играет дале­ ко не п о с л е д н ю ю р о л ь в п р о и с х о ж д е н и и п р о ­ цесса т в о р о ж и с т о г о п е р е р о ж д е н и я . Момент э к ­ с у д а ц и и н е с о м н е н н о в е с ь м а способствует н а ­ с т у п л е н и ю к а з е о з а и м о ж н о с к а з а т ь , что все преимущественно эксудативные выражения т у б . п р о ц е с с а и м е ю т своим п о с т о я н н ы м и с х о ­ дом к а з е о ф и к а ц и ю . В ы ш е у ж е у к а з ы в а л о с ь , что н е к р о т и ч е с к и е и эксудативные бугорки к а к правило подвер­ гаются к а з е о з у еще до н а с т у п л е н и я п р о д у к ­ тивной ф а з ы ( п е р в и ч н а я к а з е о ф и к а ц и я по Р а н ­ ке); п р и этом к л е т к и э к с у д а т а р а с п а д а ю т с я , фибрин п р е в р а щ а е т с я в м е л к о з е р н и с т у ю м а с с у , элементы м е ж у т о ч н о й т к а н и , н а п р . а л ь в е о л я р ­ ные п е р е г о р о д к и л е г к и х , о м е р т в е в а ю т и р а с ­ падаются, сливаясь с общей творожистой мас­ сой. П р о д у к т и в н а я ф а з а п р и этом п р о я в л я е т с я в образовании лишь грануляционного вала вокруг творожистого очага. В продуктивном, эпителиоидном бугорке процесс казеоза совер­ ш а е т с я в к л е т о ч н о й массе с а м о й г р а н у л е м ы , т. е. о с л о ж н я е т п р о д у к т и в н у ю ф а з у ( в т о р и ч н а я к а з е о ф и к а ц и я по Р а н к е ) ; п о д м и к р о с к о п о м о н . в ы р а ж а е т с я в т о м , что к л е т к и ц е н т р а л ь н о й части б у г о р к а п о д в е р г а ю т с я р а с п а д у , р е т и к у ­ лум претерпевает фибриноидное превращение и распадается, вследствие чего центр бугорка превращается в зернистую аморфную массу. Творожистая масса в дальнейшем может под­ вергнуться размягчению или, наоборот, сгуща­ ется и и н к а п с у л и р у е т с я . Р а з м я г ч е н и е и н о г д а идет п р и у ч а с т и и л е й к о ц и т о в и м а к р о ­ ф а г о в , к о т о р ы е п о я в л я ю т с я среди т в о р о ж и ­ стой м а с с ы ; в д р у г и х с л у ч а я х о н о с о в е р ш а е т с я без у ч а с т и я к л е т о к п у т е м с в о е о б р а з н о г о н а ­ бухания и р а з ж и ж е н и я творожистой массы. Ч а щ е всего п р о ц е с с р а з м я г ч е н и я з а х в а т ы в а е т сначала периферическую зону творожистого о ч а г а , б л а г о д а р я ч е м у ц е н т р а л ь н ы е еще н е р а з ­ мягченные ч а с т и о т д е л я ю т с я , с е к в е с т р и р у ю т с я , в последующем они тоже могут подвергнуться размягчению. Благодаря размягчению творо­ жистая масса подвергается превращению в по­ л у ж и д к у ю , г н о е в и д н у ю («пиоидную») м а с с у или в м у т н у ю ж и д к о с т ь с к р о ш к о в а т о й п р и ­ месью. П р о ц е с с у р а з м я г ч е н и я н а и б о л е е п о д ­ вержены к а з е о з н ы е м а с с ы э к с у д а т и в н о г о п р о ­ исхождения со с л а б ы м р а з в и т и е м п р о д у к т и в н о й зоны. Сам п р о ц е с с р а з м я г ч е н и я , и н о г д а п р о я в ­ ляющийся крайне быстро, повидимому связан с своеобразным н а р у ш е н и е м р е а к ц и и о р г а н и з ­ ма на т у б . в и р у с . Р а з м я г ч е н и е я в л я е т с я г л а в ­ ной основой р а з р у ш е н и я т к а н и ; п о с л е р а з м я г ­ чения может произойти отделение р а з м я г ч е н ­ ных с е к в е с т р и р о в а н н ы х м а с с и о б р а з о в а н и е внутри о р г а н о в п о л о с т е й - к а в е р н , а п р и п о р а ­ нении той и л и иной поверхности ( к о ж и , сли­ зистой о б о л о ч к и ) — т у б . я з в . Исход к а з е о з а в и н к а п с у л я ц и ю с в я з а н с тем, что т в о р о ж и с т а я м а с с а с г у щ а е т с я , а вокруг нее развивается соединительнотканная к а п с у л а . Эта соединительнотканная к а п с у л а м о ж е т и м е т ь д в о я к о е п р о и с х о ж д е н и е (Ascboif, РиЫ, Пагель и др.); она или развивается за счет ф и б р о з н о г о п р е в р а щ е н и я с п е ц и ф и ч е с к о й туб. грануляционной зоны, имеющейся вокруг казеозного фокуса («специфическая инкапсуля­ ция»), и л и ж е представляет р а з р а с т а н и е обыч­ ной соединительной т к а н и соседних частей («неспецифическая и н к а п с у л я ц и я » ) . Кроме это­ го иногда замечается к а к бы соединительно­ тканное, колдатеновое превращение самой тво­ р о ж и с т о й м а с с ы ; это в о з м о ж н о и л и в с м ы с л е о р г а н и з а ц и и мертвого т в о р о я и с т о г о с у б с т р а т а и л и в т о м с м ы с л е , что в с е г д а с о х р а н я ю щ а я с я среди к а з е о з н о й м а с с ы ф и б р и л я р н а я с у б с т а н ­ ция подвергается коллагенизации и уплотне­ н и ю ; е с т ь д а н н ы е и з а т о , что в о л о к н а ф и б р и н а могут путем коллагенизации непосредственно превращаться в соединительнотканные волок­ н а (Nageotte, D o l j a n s k y u . R o u l e t ) . В и н к а п с у ­ л и р о в а н н у ю , сухую творожистую массу обычно л е г к о о т к л а д ы в а ю т с я с о л и и з в е с т и [см. о т д . т а б л . (ст. 19—20), р и с . 17 и о т д . т а б л . (ст. 111^112), р и с . 2, 3 и 7 ] . Э т а п е т р и ф и к а ­ ц и я имеет в о с н о в е а д с о р п ц и ю м е р т в о й т в о ­ рожистой массой солей извести, растворен­ ных в тканевых соках. Известь может отло­ ж и т ь с я в виде мелкозернистой субстанции дифф у з н о по в с е й к а з е о з н о й м а с с е , к о т о р а я п р и этом п р е в р а щ а е т с я в б е л у ю , л е г к о р а з м и н а ю ­ щ у ю с я м е ж д у п а л ь ц а м и м а с с у (т. н . о м е л о т в о рение); в других ж е случаях известь отклады­ вается плотными концентрическими слоями в о к р у г одного м е с т а ( я д р а ) в. т в о р о ж и с т о й м а с с е , п о с т е п е н н о з а х в а т ы в а я ее в с ю ; п р и э т о м образуется настоящий известковый камень в фиброзной капсуле. З а петрификацией неред­ к о следует о б р а з о в а н и е кости [см. о т д . т а б л . (ст. 35—36), р и с . 8 и 9 ] ; обычно ему п р е д ш е с т в у е т в р а с т а н и е в и з в е с т к о в ы е массы богатой сосудами молодой соединитель­ ной ткани и рассасывание известковых солей. Н а р я д у с этим рассасыванием н а внутренней поверхности капсулы очага появляются балочки настоящей костной ткани с костным мозгом между ними. Бактериологическое и экспери­ ментальное исследование петрифицированных и инкапсулированных туб. очагов показывает, что в н и х м о г у т о ч е н ь д о л г о с о х р а н я т ь с я в и ­ рулентные туб. палочки. Различное направ­ ление в исходе творожистых очагов (размяг­ чение и л и и н к а п с у л я ц и я с петрификацией) свя­ зано гл. обр. с различной установкой реактив­ ных проявлений организма. Продуктивным э п и т е д и о и д н ы м б у г о р к а м свойственен еще и с х о д в непосредственное ф и б р о з н о е прев­ р а щ е н и е ^ ф и б р о з всего т у б е р к у л а в ц е л о м . Д е л о идет о т о м , что г р а н у л я ц и о н н а я т к а н ь б у ­ г о р к а п о д в е р г а е т с я с о з р е в а н и ю в п л о т ь до з р е ­ лой волокнистой и дальше рубцовой соедини­ тельной ткани; эпителиоидные клетки прини­ мают веретенообразную форму, складываются в пучки, аргентофильные волокна между ни­ ми увеличиваются в числе, п о я в л я ю т с я к о л л а г е н о в ы е в о л о к н а (т. н . ф и б р о з н ы й б у г о р о к ) , при нарастании последних и при убыли числа клеток в с я масса бугорка превращается в не­ большой кругловатый рубец, в дальнейшем обычно п о д в е р г а ю щ и й с я г и а л и н и з а ц и и . К р у п ­ ные ф и б р о з н ы е г и а л и н о в ы е у з л ы , н а п о м и н а ю ­ щие зерна жемчуга, образуются п р и той форме Т. серозных полостей, к-рая обозначается к а к ж е м ч у ж н и ц а (см. Жемчужная болезнь,