* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

86 ТУБЕРКУЛЕЗ Зв з р а ч н о г о , к р у г л о г о у з е л к а , обычно с л е г к а в ы б у хающего на поверхности о р г а н а и н а плоскости его р а з р е з а . Р а з м е р б у г о р к а м о ж е т быть р а з н ы м ; обычный п р о с о в и д н ы й , м и л и а р н ы й т у б е р к у л ( t u b e r c u l u m m i l i a r e , ф р а н ц . granu­ lation m i l i a i r e ) соответствует р а з м е р у п р о с я ­ ного зерна ( m i l i u m — з е р н о п р о с а ) , н о б у г о р к и могут быть и м е н ь ш и х р а з м е р о в , в п л о т ь д о м и к ­ роскоп, в е л и ч и н , н е д о с т у п н ы х н е в о о р у ж е н ­ ному г л а з у . Р а з м е р ы б б л ы п и е , ч е м п р о с я н о е зерно, с е р ы й п о л у п р о з р а ч н ы й б у г о р о к имеет очень р е д к о ; более к р у п н ы е б у г о р к и о т л и ч а ­ ются т е м , что и х ц е н т р а л ь н а я ч а с т ь имеет желтый о т т е н о к , н е п р о з р а ч н а ; п р и этом ч а с т о , напр. в л е г к и х , такие более к р у п н ы е бугорки не к р у г л ы , а у г л о в а т ы . В п о ч к а х т у б е р к у л ы вообще б ы в а ю т о ч е н ь н е р е з к о к о н т у р и р о в а н ы , представляются в виде бледных пятен. Развитие,или г и с т о г е н е з , б у г о р к а изучен к а к э к с п е р и м е н т а л ь н о , т а к и н а ч е л о ­ веческом м а т е р и а л е в е с ь м а б о л ь ш и м к о л и ч е ­ ством и с с л е д о в а т е л е й и м о ж е т п р е д с т а в и т ь с я в следующем виде. Т у б . палочки, попав в ткань и размножаясь в ней, вызывают повреждение тканевых элементов (альтеративная фаза об­ р а з о в а н и я бугорка), к-рое может иметь р а з ­ н у ю с т е п е н ь и р а с п р о с т р а н е н и е ; и н о г д а оно н а с т о л ь к о н е з н а ч и т е л ь н о , что н е у л о в и м о п о д микроскопом, иногда ж е виден очаговый нек­ роз т к а н и органа с распадом клеток и м е ж к л е ­ точной с у б с т а н ц и и , с к а р и о р е к с и с о м я д е р . Весьма с к о р о о б н а р у ж и в а е т с я в месте п о в р е ж ­ дения и рядом с ним гиперемия мелких сосу­ дов, в ы д е л е н и е э к с у д а т а и э м и г р а ц и я л е й к о ц и ­ тов и л и м ф о ц и т о в ( э к с у д а т и в н а я ф а з а ) , что в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в бывает к р а т к о в р е м е н ­ ным и с л а б о в ы р а ж е н н ы м . Т у т ж е н а ч и н а е т с я размножение местных клеток (продуктивная фаза), из к-рых образуются крупные, пластин­ чатые к л е т к и с о д н о р о д н о й , с в е т л о й п р о т о п л а з ­ мой и п у з ы р ь к о о б р а з н ы м я д р о м ; э т и к л е т к и благодаря и х сходству с плоским эпителием по­ л у ч и л и н а з в а н и е «эпителиоидных» к л е т о к . В большинстве случаев и з этих эпителиоидных (или п о Hubschmann&y « т у б е р к у л е з н ы х » ) к л е ­ ток и ф о р м и р у е т с я в е с ь с е р ы й б у г о р о к ; л и ш ь по п е р и ф е р и и его н а х о д и т с я т о и д и и н о е к о л и ­ чество м е л к и х к р у г л ы х к л е т о к т и п а л и м ф о ц и ­ тов, полибластов, р е д к и х плазматических к л е ­ ток и п о л и м о р ф н о я д е р н ы х л е й к о ц и т о в . К р а й н е характерным д л я туберкула является присутст­ вие в ц е н т р а л ь н о й ч а с т и е г о , среди э п и т е л и о и д ­ ных клеток, одной-двух многоядерных гигант­ ских клеток с расположением многочисленных ядер к п е р и ф е р и и т е л а к л е т к и . Б л а г о д а р я т о м у , что эти г и г а н т с к и е к л е т к и с и х о с о б е н н о с т я м и впервые б ы л и п о д р о б н о о п и с а н ы Л а н г а н с о м , и х часто н а з ы в а ю т Л а н г а н с о в ы м и г и г а н т с к и м и клетками. Между элементами бугорка можно открыть т о н ч а й ш и е в о л о к о н ц а ( « р е т и к у л у м » бугорка), которые р а н ь ш е одними относились к фибрину, в ы д е л я ю щ е м у с я м е ж д у к л е т к а м и , другими—к соединительной т к а н и . Однако в на­ стоящее в р е м я н а о с н о в а н и и х о р о ш е й и м п р е г ­ н а ц и и этих в о л о к о н с е р е б р о м о к о н ч а т е л ь н о у с т а н о в л е н о , что о н и о т н о с я т с я к а р г е н т о ф и л ь н ы м соединительнотканным ф и б р и л а м . Вопрос о п р о и с х о ж д е н и и элементов б у г о р к а н е м о ж е т считаться в п о л н е в ы я с н е н н ы м . Н е т н и к а к о г о сомнения в т о м , что в л и м ф , ж е л е з а х эпителиоидные к л е т к и о б р а з у ю т с я и з к л е т о к р е т и к у л я р н о й т к а н и , в печени ( в н у т р и д о л е к е е ) — и з эндотелия и К у п ф е р о в с к и х к л е т о к к а ­ п и л я р о в ; есть в п о л н е у б е д и т е л ь н ы е д а н н ы е з а т о , что э н д о т е л и й м е л к и х к р о в е н о с н ы х и л и м ф , с о с у д о в п р и н и м а е т д е я т е л ь н о е у ч а с т и е в об­ р а з о в а н и и э л е м е н т о в б у г о р к а ; то ж е н а д о с к а ­ зать и про фибробласты соединительной ткани. П р и образовании туберкула среди эпителиаль­ ных комплексов, напр. внутри легочных альвеол, в н у т р и с е м е н н ы х к а н а л ь ц е в я и ч к а , повидимому и э п и т е л и й м о ж е т д а в а т ь о б р а з о в а н и е эпите­ лиоидных клеток. Наконец в последнее время в н о в ь в ы д в и г а е т с я с т а р ы й в з г л я д Мечникова об о б р а з о в а н и и в с е х элементов б у г о р к а и з блуждающих клеток, макрофагов; т а к а я мысль между- прочим высказывается Максимовым, Тимофеевским и Беневоленской н а основании опытов с получением бугорков в тканевых к у л ь ­ т у р а х ; к р о м е т о г о а м е р и к а н с к и е а в т о р ы (Sabin и др.) недавно убедились в образовании бугор­ ков и з моноцитов, эмигрирующих из сосудов. В с е э т о , вместе в з я т о е , з а с т а в л я е т п р и т т и к з а ­ к л ю ч е н и ю , что э п и т е л и о и д н ы е к л е т к и б у г о р к а м о г у т о б р а з о в а т ь с я н е и з одного к а к о г о - н и б у д ь типа клеток, а из разнообразных клеточных элементов (ретикулярные клетки, эндотелий, ф и б р о б л а с т ы , м а к р о ф а г и , м о н о ц и т ы , эпите­ лий); другими словами, образование эпителио­ и д н ы х к л е т о к есть о п р е д е л е н н а я ф о р м а р е а к ­ ции на т у б . палочку, свойственная различным клеточным э л е м е н т а м . — Г и г а н т с к и е клетки формируются из эпителиоидных к л е т о к при условии амитотического деления ядер клетки б е з д е л е н и я р а с т у щ е г о т е л а е е . Этот п р о ц е с с , тщательно прослеженный Герксгеймером и Р о т о м (Herxheimer, R o t h ) , с в я з а н со с в о е о б р а з ­ ными некробиотическими изменениями в про­ топлазме этих клеток, заметными иногда в ц е н т р а л ь н о й ч а с т и к л е т к и в в и д е и н о й степени окраски ее, р а з ж и ж е н и я или адсорпции мелких зернышек извести. Гигантские клетки могут образоваться т а к ж е непосредственно и з эндо­ телия к а п и л я р о в (при абортивном почковании их).—Мелкие круглые клетки периферии бугор­ к а относятся к проявлениям банальной воспа­ лительной реакции. В начале развития бугорка в этой к р а е в о й зоне его и м е ю т с я п о л н о к р о в н ы е сосуды и нередко явления воспалительной эк­ судации. Повидимому эту периферическую зону б у г о р к а , м о г у щ у ю быть в ы р а ж е н н о й т о в т о й т о в и н о й с т е п е н и , н а д о отнести к п р о я в л е н и я м т. н . перифокального, колятерального воспа­ л е н и я (см. н и ж е ) . Р е т и к у л у м б у г о р к а п р е д ­ с т а в л я е т собой отчасти с о х р а н и в ш и е с я ф и б р и л ы предсуществовавшей ткани; однако значитель­ н а я часть аргентофильных фибрил является н о в о о б р а з о в а н н о й среди э п и т е л и о и д н ы х к л е т о к . В общем к л е т о ч н ы е э л е м е н т ы б у г о р к а и р е ­ т и к у л у м п р е д с т а в л я ю т собой о р г а н и з о в а н н у ю т к а н ь , соответствующую грануляционной тка­ ни; следовательно бугорок, туберкул, пред­ с т а в л я е т собой т у б е р к у л е з н у ю г р а н у л е ¬ м у ( с м . о т д . т а б л и ц у , р и с . 4), о т н о с я щ у ю с я к и н ф е к ц и о н н ы м г р а н у л е м а м . Обычно б у г о ­ р о к х а р а к т е р и з у ю т к а к бессосудистую г р а ­ н у л е м у ; о д н а к о бессосудистость б у г о р к а есть нечто о т н о с и т е л ь н о е . Д е й с т в и т е л ь н о , в ч а с т и бугорка, состоящей сплошь из эпителиоидных к л е т о к , сосуды к а к п р а в и л о отсутствуют; о б ъ я с н я е т с я это т е м , что э л е м е н т ы стенок к а п и л я р о в , и м е в ш и х с я здесь р а н ь ш е ( м . б. и новообразованных), участвуют в образовании э п и т е л и о и д н ы х и г и г а н т с к и х к л е т о к , и т . о. сосуды к а к б ы п о т р е б л я ю т с я , р а с х о д у ю т с я н а о б р а з о в а н и е б у г о р к а . В т е х ж е ч а с т я х пе­ р и ф е р и и б у г о р к а , где э п и т е л и о и д н ы х к л е т о к м а л о и л и совсем н е т , обычно н а б л ю д а ю т с я с о -