* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

19 СУБОКТЩПИТАЛЪПЫЙ ПРОКОЛ 20 лочный бугор и шейные позвонки были на од­ ной линии со всем позвоночником.—Кожа за­ тылочной области, где производится С. п., тол­ ста. По средней линии от crista occipitalis ext., заднего бугорка атланта и верхушек остистых шейных позвонков тянется треугольной фор­ мы ligamentum nuchae. Последняя соединяет­ ся с lig. interspinalia и затылочной фасцией. Мышцы затылка имеют несколько слоев: 1) т . trapezius, 2) т т . splenius, levator scapulae, rhomboideus и serratus post, sup., 3) mm. longissimus cervicis и capitis, ilio-costalis и semispinalis capitis. Membrana atlanto-occipitalis переходит с боков в суставные связки. Между продолговатым мозгом и мозжечком находится cisterna cerebello-medullaris, пространство, наполненноецеребро-спинальной жидкостью. Дли­ на его от мозжечка до спинного мозга 5—6 см. Глубина cisternae cerebello-medullaris в сред­ нем 1,5 см (Nonne, Eskuchen, Hartwich и др.). Пространство между задним краем затылоч­ ной кости и задней дугой атланта и является местом С. п. Ориентировочными точками при пальпации следует считать: затылочный бугор, задний бугорок атланта и остистый отросток эпистрофея. Однако при пальпации определить остистые отростки шейных позвонков (особен­ но tuberculum atlantis post.) удается с трудом, особенно у упитанных людей. Ориентировочны­ ми пунктами при С. п., по Эскухену, являются затылочный бугор и задний бугорок атланта (или остистый отросток эпистрофея), по сере­ дине к-рых и производится прокол кожи. Да­ лее игла направляется кверху и вперед к за­ тылочной кости, под к-рой игла доводится до заднего края foramen occipit. magni и произ­ водится прокол membr. atlanto-occipitalis. По Айеру, делается прокол кожи над остистым отростком эпистрофея, игла направляется по линии наружного слухового прохода и glabel­ la до ощущения прокола membr. atlanto-occi­ pitalis.-—Лучше соединить методику Айера и Эскухена, как это сделал Вартенберг (Wartenberg), т. к. задний бугорок атланта пальпирует­ ся с большим трудом. В методике С. п., по Вартенбергу, использованы как punctum fixum 1) остистый отросток эпистрофея и 2) нижний край затылочной кости. Вартенберг советует производить прокол кожи над остистым отрост­ ком эпистрофея и при дальнейшем продвиже­ нии иглы использовать нижний край затылоч­ ной кости, производя прокол мембраны и обо­ лочек под контролем последней. Кроме того Вартенберг присоединяет третий пункт для направления иглы: точку, расположенную на 2—3 см выше бровей.—Важным моментом при производстве С. п. является определение глу­ бины прокола от кожи до membr. atlanto-occi­ pitalis. Это расстояние колеблется в зависимо­ сти от формы шеи, жирового слоя и мускула­ туры, окружности шеи, сагитального диаметра, «конституции» шеи, а также от высоты проко­ л а и даже от формы черепа (у долихоцефалов— больше, у брахицефалов — меньше) и др. По данным авторов эта глубина колеблется от 3 до 8 см, в среднем 5 см (Нонпе), 4—5 см (Гартвих), 4,5—5,5 см (Эскухеп), 6 см (Айер, Pfister) и др. После прокола кожи и мягких тканей полу­ чается, по большинству авторов, ощущение про­ хождения через membr. atlanto-occipitalis как преодоление препятствия натянутой пленки, дающей иногда отчетливое восприятие, чему способствует часто спаянная с мембраной твер­ дая мозговая оболочка. Это ощущение иден­ тично ощущению при производстве пояснич­ ного прокола. Вслед за проколом мембраны через иглу появляется спинномозговая жид­ кость. В сидячем положении исследуемого больного жидкость иногда удается получить лишь путем аспирации шприцем, так как дав­ ление в цистерне либо равно нулю либо отри­ цательное. Аспирация жидкости посредством шприца нефизиологична и не дает иногда нуж­ ного количества жидкости (энцефалография). Поэтому д л я повышения внутричерепного дав­ ления пользуются другими приемами. Метод Квекепштедта (Queckenstedt): после прокола иглой membr. atlanto-occipitalis производится сжимание шеи в области яремных вен, после че­ го жидкость начинает течь частыми каплями. Метод «натуживания», предложенный Эмдиным и Гаркави,состоит в том,что после прокола мем­ браны б-ному дается приказ натужиться. При этом он делает глубокий вдох, задерживает выдох и сокращает брюшной пресс, реберную и гортанную мускулатуру. Эта манипуляция повышает внутричерепное давление и дает тре­ буемое количество жидкости. Редко С. п. не даст возможности получения жидкости. При­ месь крови при С. п. реже, чем при люмбадьной пункции, так как в области цистерны твердая мозговая оболочка плотно прилегает к membr. atlanto-occipitalis.—После С. п. на­ блюдаются головные боли, онемение и паре­ стезии в верхних конечностях, корешковые бо­ л и . Наблюдались случаи менингита. Описаны единичные случаи ранения продолговатого моз­ га, кровоизлияния, остановки дыхания и ряд смертных исходов. Пункция задней цистерны упо­ т р е б л я е т с я как. диагностическое средство при новролюеее, хотя между С. п. и люмбальной пункцией нет большой разницы (RW оди­ наково выражена и в верхней и в нижней жид­ кости). Нек-рая разница получается при спинальных формах невролюеса. При наличии це­ ребральных люетических процессов Геннерих (Gennerich) предложил введение неосальвар­ сана цистернальным путем как дающим боль­ ше эффекта и меньше осложнений. По мнению Геннериха головной мозг переносит большие дозы неосальварсана, чем спинной мозг при эндолюмбальном методе. При менингитах С. п. является дополнением к поясничной пункции при лечении, особенно церебро-спинального менингита. Комбинированное лечение в таких случаях улучшает исход заболевания, заме­ нить же целиком поясничный прокол С. п. не в состоянии. При комбинированном лечении церебро-спинального менингита жидкость одно­ временно выпускается посредством двух игол (цистериально-люмбальная терапия). Введение лечебных жидкостей (уротропин, ангименингококковая сыворотка) люмбально при церебро­ спинальном менингите едва ли достигает цели, т. к. отдаленность места прокола очевидно не дает возможности лекарственной жидкости под­ няться до субарахноидальных пространств го­ ловного мозга, а в положительном случае — лишь в значительном разведении. В таком слу­ чае цистернальный путь введения лечебных жидкостей лучше, а крайней мерой останется непосредственная пункция желудочков.—С. п. применяется при исследовании мозговой жид­ кости у б-ных с опухолями мозга. Кроме мето­ дов вентрикулографии по Денди (введение воз­ духа через пункцию боковых желудочков) и