* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

291 СЕРДЦЕ 37,5% своих случаев, Джанелидзе наблюдал те ж е я в л е н и я чаще (69,2%). П р и я в л е н и я х сердечной «тампонады» п о к а з а н о самое неот­ ложное вмешательство. П р и освобождении пе­ р и к а р д а от к р о в и с е р д е ч н а я д е я т е л ь н о с т ь м о ­ жет возобновиться. Гессе в условиях Г П М , где о сердечном ш в е не могло быть речи, пун­ ктировал перикард и п о л у ч а л у л у ч ш е н и е сер­ дечной деятельности. 4) А к у с т и ч е с к и е ф е н о м е н ы при аускультации считаются доказательными для р а н ы С. и о б ъ я с н я ю т с я нахождением к р о в и и воздуха в полости перикарда.-Т. о. объясняет­ ся ш у м «мельничного колеса», п р и к-ром опре­ деляется ж у ж ж а н и е , трение и ш у м как-будто лопающихся п у з ы р ь к о в . Н о опыт (Lerlche, Baudet, d&Ombredanne, Гессе и др.) показал, что и этот п р и з н а к я в л я е т с я не всегда показа­ тельным, т. к . я в л е н и я пневмоторакса и гемо­ торакса создают выгодные условия д л я возник­ новения ш у м о в . Т. о. не всегда представляется возможным отличить экстраперикардиальный ш у м от и н т р а п е р и к а р д и а л ь н о г о . Т о н ы С. пре­ терпевают изменения. Обычно тоны, благодаря п о я в л я ю щ е м у с я м е ж д у С. и у х о м исследова­ т е л я слою к р о в и , ослаблены (в 72,9%, Гессе), но и здесь гемоторакс и пневмоторакс могут маскировать и л и усиливать этот феномен.— 5) Н а р у ж н а я р а н а при повреждениях С. м о ж е т з а н и м а т ь з н а ч и т е л ь н у ю площадь: п р и колото-резаных р а н а х от I I д о & V I I I ребра по горизонтали и от левой подмышечной д о правой мамилярной линии по вертикали. Рана л е ж а л а вне проекции С. н а г р у д н у ю к л е т к у п о Симону (Simon) в 3 8 % , по Гессе в 43,7% и п о Джанелидзе в 57,7%. П р и огнестрельных ранах возможна еще более ш и р о к а я площадь. Воз­ м о ж н о р а н е н и е С. и сзади через заднее средосте­ ние и со стороны б р ю ш н о й полости (Fuchsig). С другой стороны, весьма часто р а н ы в области С. не п р о н и к а ю т в последнее. Зондирование, предложенное Ренбм (Rehn) д л я определения направления раневого канала, строго противо­ показано. П р и огнестрельных повреждениях со в х о д н ы м и в ы х о д н ы м о т в е р с т и е м з а к л ю ч е н и е о ходе раневого канала находится в пределах возможного. Ранение правого желудочка про­ исходит обычно со стороны левой половины грудной клетки, реже наружное повреждение лежит справа. Левый желудочек ранится ис­ ключительно со стороны левой половины груд­ ной клетки. Правое предсердие ранится чаше слева. Левое предсердие может быть ранено исключительно слева и чаще всего через I I I межреберье. 6) И с с л е д о в а н и е р е н т г е н , л у ч а м и и н о ­ гда может помочь, но оно показано гл. обр. при определении инородных тел. В а ж е н симптом неподвижности кардио-перикардиальной тени. Просвечивание в разных направлениях для свеже раненых очень мучительно и может при­ вести к коляпсу. Т я ж е л о раненому с подозре­ нием н а р а н у С. место не в рентген, кабинете а на операционном столе. Т. о. абсолютно верных признаков ранения С. нет. Д и а г н о з д о л ж е н быть поставлен по со­ вокупности имеющихся налицо симптомов. Почти всегда нек-рые признаки имеются на­ л и ц о , д р у г и е ж е о т с у т с т в у ю т . П о я в л я ю т с я они? в различной степени и в разных сочетаниях. Нередко трудно учесть, что приходится на д о л ю п о в р е ж д я н и я С. и что н а д о л ю в с к р ы т о й плевры и раненого легкого. Во всяком случае с увеличением опыта число неправильных диаг обычно систолически, р е ж е д&иастолически. Н а ­ ружное систолическое кровотечение наблюда­ ется исключительно редко. В 5,2% всех случаев р а н е н и я С. н е б ы л о д а ж е я в л е н и й а н е м и и ( Д ж а ­ н е л и д з е ) . П у л ь с о б ы ч н о у ч а щ е н (100—120) и н е ­ значительного наполнения. Нередко пульс арит­ мичен и не п р о щ у п ы в а е т с я . Pulsus differens не может быть истолкован к а к симптом сердеч­ ного р а н е н и я . И з данных литературы видно, ч т о ч а щ е в с е г о п р и р а н е н и я х С. н а б л ю д а ю т с я признаки тяжелого внутреннего кровотечения. Тем не менее в ряде проверенных операций с л у ч а е в р а н е н и я С. я в л е н и й в н у т р е н н е г о к р о ­ вотечения не было. Это объясняется тем, что иногда мышцы С , волокна к-рых идут в раз­ ных направлениях, быстро сдвигаются, и могут быть случаи ранения С , в которых не выйдет н и одной к а п л и к р о в и . К р о в ь и з р а н е н о г о С. может изливаться, при широком сообщении по­ лости перикарда с плеврой, в полость послед­ ней. Тогда получатся я в л е н и я гемоторакса. П о материалу Гессе это наблюдалось в 70,8%. Эти с л у ч а и особенно т р у д н о д и ф е р е н ц и р у ю т с я от т я ж е л ы х ранений легкого и сосудов грудной к л е т к и ( а а . m a m m a r i a interna и intercostales). Если сообщения между полостью перикарда и плеврой не существует и л и оно мало, кровь изливается в полость перикарда и получаются явления гемоперикарда. В этих случаях диаг­ ноз р а н ы С. о б л е г ч а е т с я , т . к . и с т е ч е н и е к р о в и в полость перикарда вызывает я в л е н и я сердеч­ ного сдавления и л и , по старой номенклатуре, « т а м п о н а д ы сердца» (Rose). Н у ж н о и м е т ь в виду, что только скопление в сердечной обо­ л о ч к е с в ы ш е 150 см д а е т у в е л и ч е н и е с е р д е ч ­ ной тупости, определяемое перкуторно. Иногда явления пневмоторакса и гемоторакса могут оказать влияние на границы сердечной тупо­ сти, т а к например нарастающий левосторонний п н е в м о т о р а к с м о ж е т сдвинуть С. в п р а в о . 3 П р и истечении крови в полость перикарда скопляющаяся кровь производит давление на тонкостенное правое предсердие и полые вены. В тот момент, когда внутриперикардиальное давление превысит давление полых вен и пред­ сердий, что наблюдается обычно п р и скопле­ н и и 4 0 0 см ж и д к о с т и , к р о в о т е ч е н и е и з р а н е ­ н о г о С. п р е к р а щ а е т с я — р а н а С. « з а т а м п о н и р о вана», но благодаря сильному сдавлению право­ го предсердия доступ к р о в и в него из п о л ы х вен п р е к р а щ а е т с я . «Тампонада» С. м о ж е т быть острой п р и быстром истечении большого коли­ чества к р о в и . В т а к и х с л у ч а я х б-ные быстро погибают. Н о то ж е явление может иметь подострый характер п р и более медленном истече­ нии крови. В таких случаях перикард успевает растянуться или кровь частично вытекает в полость плевры. К л и н , признаки «тампонады» С. состоят в ч у в с т в е д а в л е н и я н а С , б о л я х в С , левом плече и надчревье и чувстве страха. П у л ь с становится аритмичным и затем исчезает. Наступает резкая одышка. Определяются на­ бухание яремных вен и цианоз лица вследствие застоя в венах большого круга кровообраще­ ния. Наблюдается по тем ж е причинам набуха­ ние печени. Быстро п о я в л я ю щ а я с я «тампонада» С. м о ж е т п о г у б и т ь ж и з н ь р а н е н о г о , н о м е д л е н ­ но н а р а с т а ю щ а я благодаря остановке крово­ т е ч е н и я м о ж е т с п а с т и ж и з н ь . « Т а м п о н а д а » С. является наиболее верным признаком раны С , но она бывает иногда и п р и и з о л и р о в а н н ы х ра­ нениях перикарда, при ранении перикардиальных сосудов с интраперикардиальным кро­ воизлиянием. Гессе наблюдал «тампонаду» в 3