* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

251 СЕРДЦЕ 252 мя припадка находил усиление силы тонов в 1V р а з а . Изменение силы отдельных тонов на различ­ ных отверстиях встречается лишь п р и пат. условиях и потому имеет большое диагности­ ческое значение. Усиление вторых тонов («ак­ цент» п о т е р м и н о л о г и и Ш к о д ы ) у к а з ы в а е т н а повышение давления в соответствующем со­ суде: а к ц е н т н а 2-м тоне легочной а р т е р и и у к а ­ зывает на застой в малом кругу кровообра­ щения (митральные пороки, гл. обр. стеноз, острые и хрон. заболевания легких с выклю­ чением значительной части сосудистого р у с л а — крупозная пневмония, распространенный фи­ броз, эмфизема); акцент 2-го тона н а а о р т е — на повышение давления в большом кругу (эссенциальная артериальная гипертония, гломерулонефрит, артериолосклероз); выше упо­ миналось, что при уплотнении клапанов или стенки а о р т ы акцент 2-го тона может иметься и п р и сравнительно низком давлении (это осо­ бенно характерно д л я сифилитического аор­ тита). Исчезновение пат. акцентов указывает на ослабление соответствующих желудочков или разгрузку сосудистого русла (например ис­ чезновение 2-го тона н а легочной а р т е р и и п р и появлении недостаточности трехстворки: раз­ грузка малого круга). П р и сужении устья а о р т ы 2-й т о н ослаблен несмотря н а гипертро­ ф и ю л е в о г о ж е л у д о ч к а . У с и л е н и е 1-го т о н а практически важно лишь в отношении ми­ трального к л а п а н а к а к один из признаков су­ жения левого атрио-вентрикулярного отвер­ стия. Имеет л и п р и этом значение недостаточ­ ное наполнение левого желудочка и л и другие факторы, не вполне установлено. Во всяком случае при противоположном состоянии (пе­ реполнение кровью левого желудочка п р и недо­ с т а т о ч н о с т и а о р т а л ь н ы х к л а п а н о в ) 1-й т о н н а д в е р х у ш к о й в с е г д а о с л а б л е н . О с л а б л е н и е , resp. и с ч е з а н и е , 1-го т о н а н а д в у с т в о р к е и л и т р е х ­ створке, помимо переполнения соответствую­ щего желудочка, зависит и от ослабления энер­ гии и л и уменьшения быстроты его сокраще­ н и я , а т а к ж е и от состояния самого к л а п а н а , нередко предшествуя появлению нечистоты то­ на и в дальнейшем шума. 2 Ш у м ы . Внутрисердечные шумы зависят и л и от того, что к р о в ь проходит через сужен­ ное отверстие (при неполном разрушении кла­ п а н а и л и стенозе устья артерии), и л и ж е вслед­ ствие у в е л и ч е н н о й скорости ее д в и ж е н и я , в ы ­ з ы в а ю щ е й у с и л е н н о е т р е н и е ее ч а с т и ц о н о р ­ мальное кровеносное ложе (при т. н. неорга­ нических ш у м а х ) , и л и от в и х р е в ы х явлений при столкновении нормальной и пат. струи крови (напр. п р и недостаточности клапанов аорты), и л и ж е наконец эти ш у м ы зависят от деформации внутренней оболочки сосуда (ате­ роматоз аорты). (Подробности см. выше—физи­ о л о г и я с е р д ц а , а т а к ж е Диастолический шум, Пресистолический шум, Систолический шум и Пороки сердца.) А у с к у л ь т а т о р н о ш у м легко от­ л и ч а е т с я от тона, п р и н и м а я и н о г д а самые р а з ­ личные оттенки: то преобладает шипящий звук дуновения, то грубый скребущий, то слышится взвизгивание или посвистывание, или другие формы музыкального тембра подчас крайне тягостные д л я б-ного. П о силе они к р а й н е р а з л и ч н ы : от н е з н а ч и т е л ь н о й нечистоты тона до грубого музыкального шума, слышного на расстоянии. П о фазе, в которой появляются шумы, их делят на систолические и диастолические. В зависимости от дефекта в к л а п а н е или величины сужения отверстия ш у м ы бывают то к о р о т к и е , еле у л о в и м ы е , то, наоборот, зани­ мающие всю фазу и дающие явственные нара­ с т а н и я и с п а д е н и я с и л ы з в у к а (crescendo и d i m i n u e n d o ; с м . Пороки сердца). П р и неполном р а з р у ш е н и и к л а п а н а может с л ы ш а т ь с я одно­ временно с шумом и соответствующий тон. О месте п р о и с х о ж д е н и я ш у м а судят по наиболь­ ш е й интенсивности ш у м а н а определенной точ­ ке и по направлению его иррадиации. Т а к на­ пример систолический ш у м п р и недостаточ­ ности митрального клапана слышится лучше н а д в е р х у ш к о й С. и распространяется к под­ мышечным линиям, а систолический ш у м при стенозе устья аорты наиболее интенсивен над р у к о я т к о й г р у д и н ы ( и л и в п р а в о от нее) и про­ водится в шейные сосуды. Отличить по силе шума, имеется л и анат. повреждение клапанного аппарата, возможно только п р и очень звучных, м у з ы к а л ь н ы х ш у ­ мах. Д л я диференцирования шумов поль­ з у ю т с я следующими наблюдениями: п р и орга­ ническом дефекте клапана ш у м усиливается или впервые появляется после мышечного на­ пряжения (приседания или качание корпуса); п р и отсутствии органического дефекта (особен­ но п р и мышечной недостаточности) ш у м ы п р и этих у с л о в и я х (а т а к ж е , по наблюдениям Ми­ хайлова, после впрыскивания адреналина) ино­ гда (но не всегда), наоборот, исчезают. П р и ме­ дленном биении С. (напр. после п р и е м а напер­ стянки) легче разобраться в аускультативных данных. Имеется в общем в виду, что т. н. «функциональные» шумы к а к правило систо­ лические и выслушиваются над верхушкой, на 5-й т о ч к е и о с о б е н н о н а д л е г о ч н о й а р т е р и е й и очень изменчивы н а протяжении сравнительнокороткого времени. Окончательное заключе­ ние делается по совокупности всех симптомов. П о отношению ш у м а к фазе сердечного цикла, судят о форме порока: систолический ш у м на двустворке и трехстворке указывает на их не­ достаточность; систолический ш у м н а сосу­ дах—на сужение их устья; диастолический ш у м на сосудах—на недостаточность клапанов а о р ­ ты и легочной артерии; диастолический (или пресистолический) ш у м на атрио-вентрикуляр­ ных клапанах—на сужение предсердно-желудочковых отверстий. Д о б а в о ч н ы е т о н ы получаются и л и в с л е д с т в и е р а з д в о е н и я к о м п о н е н т о в 1-го т о н а (отдельно улавливаемый тон предсердий—при замедлении проводимости по пучку Гиса;. несовпадение в сокращении желудочков—при блокаде одной из н о ж е к пучка и п р и наруше­ н и и т о н у с а м и о к а р д а ) и л и о т р а з д в о е н и я 2-готона (вследствие неодновременного захлопы­ вания полулунных клапанов). П р и раздвоении 1-го т о н а т р е х ч л е н н ы й р и т м н а п о м и н а е т з в у к и скачущей галопом лошади (ритм галопа) в / т а к т а ; п р и р а з д в о е н и и 2-го т о н а имеется ритм& в / т а к т а , н а п о м и н а ю щ и й бой п е р е п е л а («ритм п е р е п е л к и » О б р а з ц о в а ) . О н н а б л ю д а е т с я почти; исключительно п р и митральном стенозе в с в я з и с переполнением малого круга. Потен объяснял п о я в л е н и е 2-го добавочного тона у в е р х у ш к и п р и этом пороке внезапным н а п р я ж е н и е м м и ­ т р а л ь н о г о к л а п а н а : c l a q u e m e n t d & o u v e r t u r e de la mitrale. Б. Ф о н о г р а ф и ч е с к и й а н а л и з по­ зволяет более точно разобраться в аускульта­ тивных данных. В. И н с т р у м е н т а л ь н ы е и ссл е д о в а н и я. Рентгеноскопия и рентгенография! 3 4 2 4