* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

221 СЕРДЦЕ 222: фия в ы з ы в а ю т увеличение р а з м е р о в С. Т а к о е увеличение размеров определяют (Kirch) к а к тоногенное, в отличие от миогенного, получаю­ щегося при поражении миокарда. Процесс ги­ пертрофии С , обусловленный усиленной рабо­ той С. и л и его о т д е л ь н ы х п о л о с т е й , носит в н а ­ чале приспособительный х а р а к т е р , содействуя о п о р о ж н е н и ю С. В д а л ь н е й ш е м д л и т е л ь н о е р а с ­ тяжение сердечных полостей вызывает разви­ тие в с е р д ц е с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и . К о г д а г и ­ пертрофия сердца достигает определенной сте­ пени, развитие сосудов в гипертрофированном С. о т с т а е т о т р а з в и т и я м у с к у л а т у р ы ( E p i n g e r , Knaffl). Сердце начинает страдать от недоста­ точного к р о в о с н а б ж е н и я , которое резко выс­ тупает п р и работе. Кроме того в гипертрофии С. п р о в о д н и к о в а я с и с т е м а п о ч т и н е у ч а с т в у е т . Все это вызывает дегенерацию гипертрофиро­ ванных волокон и нарушение фнкц. состояния гипертрофированного С. Т а к . о б р . гипертро­ фированное С. м о ж е т через о п р е д е л е н н ы й п р о ­ межуток времени, резко варьирующий в раз­ л и ч н ы х с л у ч а я х , п р е в р а т и т ь с я в С. с дегене­ ративным и резко ослабленным функциональ­ но м и о к а р д о м со всеми с и м п т о м а м и н а р у ш е н ­ ной деятельности сердца. См. т а к ж е Пороки сердца, компенсация и декомпенсация при по­ роках сердца. И з м е н е н и е п о л о ж е н и я и х а р а к ­ т е р а с е р д е ч н о г о т о л ч к а . Пат. про­ цессы, происходящие в С , могут вызвать изме­ нение п о л о ж е н и я и х а р а к т е р а сердечного толч­ к а . Р а с ш и р е н и е С. в ы з ы в а е т смещение т о л ч к а влево, особенно п р и расширении левого ж е л у ­ дочка. Однако и расширение правого желудоч­ ка может также вызвать смещение толчка, т . к . в пат. условиях в образовании верхушечного толчка принимает участие и увеличенный пра­ вый желудочек. Кроме того расширенный пра­ вый ж е л у д о ч е к может отодвинуть С. влево. И з м е н е н и е п о л о ж е н и я С. т а к ж е в ы з ы в а е т сме­ щение толчка. П р и декстрокардии (см. выше) толчок находится н а правой стороне симме­ трично своему нормальному положению. П р и всяком перемещении сердца вправо или влево, обусловленном выпотным плевритом, пневмо­ тораксом, плевральными спайками и т. д., со­ ответственно изменяется положение сердечно­ го т о л ч к а . У с и л е н и е и о с л а б л е н и е т о л ч к а мо­ жет быть вызвано причинами, не находящи­ м и с я в с в я з и с д и н а м и к о й С. Р е з к а я х у д о б а , сморщивание краев легких, покрывающих С , могут вызвать усиление толчка и большое его распространение. И наоборот—ожирение, эм­ физема легких, выпотной перикардит, левосто­ ронний плеврит, опухоли могут вызвать пол­ ное исчезновение т о л ч к а . И з факторов, свя­ занных с динамикой С , н а с и л у толчка влия­ ют быстрота нарастания внутрижелудочкового давления в стадии систолы и сила сокращения желудочков. Усиленное сокращение гипертро­ ф и р о в а н н о г о С. в ы з ы в а е т у с и л е н и е сердечного толчка. Усиленный сотрясающий толчок, ха­ рактеризуемый быстротой приподнимания, обу­ словлен не силой сокращения миокарда, а быстротой нарастания внутрижелудочкового давления, преимущественно при сдвигах в веге­ тативной нервной системе, вследствие воздей­ ствия симпат. нерва. Расположенная в обла­ сти в е р х у ш к и т. н . х р о н . а н е в р и з м а С . обу­ словленная исчезновением части миокарда и заменой его рубцовой тканью, может иногда симулировать усиленный толчок. В этих слу­ чаях характерна резкая диссоциация между сильным"толчком и слабым пульсом при общем нарушении кровообращения. П р и ощупывании толчка можно одновременно прощупать и про­ и с х о д я щ и й в С. ш у м (см. н и ж е ) , п р и ч е м и н о ­ гда хорошо прощупываются шумы, к-рые едва с л ы ш н ы , а иногда и совсем не с л ы ш н ы . Осо­ бенно хорошо прощупывается пресистолический ш у м при сужении левого атрио-вентри-. к у л я р н о г о отверстия, д а в а я особое о щ у щ е н и е м у р л ы к а ю щ е й к о ш к и (fr6missement cataire, п о Лаеннеку). И з м е н е н и е з в у к о в ы х я в л е н и й С. При пат. процессах, происходящих в С , наблю­ дается изменение аускультируемых звуковых явлений. С и л а выслушиваемых тонов может быть усилена и л и ослаблена, причем это может относиться одновременно к обоим тонам, либо же может произойти ослабление или усиление— акцентуация—одного из тонов. Сила сердечных тонов зависит частью от процессов, л е ж а щ и х вне С , ч а с т ь ю ж е от ф и з и о л . процессов, п р о ­ и с х о д я щ и х в самом С. О с л а б л е н и е обоих т о ­ нов, к а к и ослабление толчка, происходит при увеличении н а р у ж н ы х покровов С. и п р и ото­ д в и г а н и и С. от г р у д н о й к л е т к и — э м ф и з е м а т о з ­ ными легкими, выпотным перикардитом и т. д. Наоборот, резкая худоба или сморщивание краев легких вызывают усиление тонов. Ин­ фильтрация легочных краев также вызывает усиление тонов благодаря улучшению прове­ дения звуковых явлений. Интенсивность пер­ вого тона обусловлена гл. обр. механизмом закрывания атрио-вентрикулярных клапанов, который состоит из двух фаз: фазы замыкания и фазы захлопывания. Механизм закрывания атрио-вентрикулярных клапанов в основном определяется быстротой нарастания внутри­ желудочкового давления, регулируемого экстракардиальными нервами, причем симпат. нерв ускоряет, а блуждающий замедляет на­ растание внутрижелудочкового давления (клинотропное действие экстракардиальных нер­ вов). Сила сокращения миокарда на механизм закрывания атрио-вентрикулярных клапанов влияет мало. Ускоренное нарастание внутри­ желудочкового давления вызывает сближение обеих фаз процесса закрытия атрио-вентрику­ л я р н ы х клапанов и усиление первого тона. Это наблюдается п р и повышенном тонусе симпат. нерва и п р и некоторых нарушениях сердечно­ го ритма, когда происходит резкое с б л и ж е н и е между предсердными и желудочковыми сокра­ щениями. П р и повышении тонуса блуждаю­ щего нерва наблюдается, наоборот, ослабление первого тона. Акцентуацию первого тона при сужении двустворчатого к л а п а н а обычно объ­ ясняют уменьшенным кровенаполнением ле­ вого желудочка. Однако между степенью крове­ наполнения и силой первого тона установить параллелизм не удается (Фогельсон). Д л я ак­ центуации первого тона при сужении левого атрио-вентрикулярного отверстия повидимому имеет значение сближение обеих фаз з а к р ы т и я атрио-вентрикулярных клапанов. Акцентуа­ ция вторых тонов объясняется повышением давления в аорте или легочной артерии. Повы­ шенное давление повидимому сближает обе фазы закрытия полулунных клапанов. Кроме акцентуации весьма часто наблюдает­ ся и р а з д в о е н и е т о н о в . П р и резком раздвоении первого тона получается трехчлен­ н ы й р и т м , т . н . галопа ритм (см.). Д л я его обьяснения предложены многочисленные тео­ р и и , объясняющие галоп появлением новых звуковых