* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
43 РИНОПЛАСТИКА 44 распадается на несколько моментов: 1) разрез над треугольным хрящом, чаще с левой сторо ны, через слизистую в преддверие носа (рис. 1), отслойка кожи в средней и боковых частях (рис. 16); 2) введение узкого распатора и отде ление надкостницы в костной части на протя жении, достаточном для обнажения удаляемого сегмента кости; 3) введение острой пилки со штыкообразно согнутой ручкой к наружной поверхности горба. Перепиливаются наружная стенка, четырехугольный хрящ и вторая стенка изнутри кнаружи за один раз (рис. 17, 18 и 22). Иногда удобнее сделать разрез слизистой в преддверии носа с другой стороны и перепи лить вторую стенку также снаружи внутрь. После распила вводится пуговчатый нож, от деляются прикрепления горба сверху и снизу, и горб извлекается целиком через правое или левое носовое отверстие. Иногда требуются поправки выстоящего костного края специаль ным рашпилем или пуговчатым ножом в хряще вой части. Операция в случае только костного горба производится таким же образом; если после удаления горба спинка в костной части носа получается слишком широкой, то она может быть сужена в костной части смещением внутрь костных боковых стенок, мобилизованных у основания. Операция производится по способу Иозефа интраназальным путем. Разрез обоюдо острым узким ножом в боковом кармане пред дверия носа изнутри. Нож продвигают до края грушевидного отверстия на боковую поверх ность носовой части верхней челюсти и отслаи вают мягкие ткани на достаточном протяжении, чтобы ввести распатор и отделить надкостни цу. Затем в разрез вводят сначала инструмент вроде желобоватого зонда, чтобы предохранить нижний край раны от пилы (рис. 19 и 114), и за тем пилку (ручка к-рой, так же как и у распа тора, согнута под углом кверху), и под контро лем пальца через кожу перепиливают боковую костную часть носа у основания без поврежде ния слизистой (рис. 20 и 21). После распилов костные пластинки у основания смещаются к середине. Для фиксации достигнутого положе ния по бокам носа накладываются валики, укре пляемые пластырем. Иозеф рекомендует в те чение 6 недель по часу ежедневно накладывать специальный клемм из сдвигающихся под уг лом носовых пластинок, прикрепляемых к носу круговой резиновой лентой. При г и п е р т р о ф и и м я г к о й части носа, обусловливающейся ненормальной вы пуклостью треугольных хрящей, рекомендует ся продольное веретенообразное иссечение мяг ких тканей из всей толщи носа, симметрично с обеих сторон; при менее выраженных формах достаточно продольного иссечения длинной по лоски слизистой и хряща с каждой стороны, в более выстоящей части, отслоенных от кожи че рез небольшой дуговой разрез по краю ноздри со стороны слизистой (рис. 23 и 24). Иссечение полоски может быть сделано инструментом, по добным конхотому с продолговатым узким про светом, штампом. Сильно расширенные крылья, с широкими ноздрями уменьшаются иссечением у полулунных кусков через всю толщу крыльев (метод Weir &а) или иссечением клиновидных ку сков со стороны слизистой без наружного раз реза (рис. 25 и 26). При сильно удлиненной и сморщенной ноздре, наблюдаемой после сши вания заячьей губы, производится иссечение полулунной полосы во всю толщу крыла на гра нице с перегородкой. При этом может потребо ваться также иссечение полосы губы для умень шения носового отверстия (рис. 27 и 28). Причиной ненормального выстояния к о н ч и к а н о с а служит разрастание парного хряща кончика носа и изменение его формы вследствие увеличения или уменьшения его кривизны. Иозеф рекомендует несколько мето дов для уменьшения выстояния кончика носа, напр. поперечное подкожное иссечение б. или м. широкой полоски из концевого хряща с каж дой стороны интраназальным путем вместе со слизистой, сквозной разрез кожной части пере городки параллельно наружному краю с рас четом, что после рубцевания (приблизительно через месяц) кончик носа осядет, иссечение четырехугольного куска из середины перегород ки (рис. 29 и 30) с последующим сшиванием верхнего и нижнего края. Это иссечение может соединяться с иссечением полулунных выре зок из основания крыльев.—Подтянутый опу щенный кончик носа, крючковатый нос может быть исправлен резекцией длинного треуголь ного клина из перепончатой части перегородки во всю толщу вместе с задним краем концево го хряща; после сшивания дефекта кончик но са принимает нормальное положение (рис. 31, 32).—Нос может быть нормально у д л и н е н за счет удлинения либо хрящевой перегородки либо одновременно хряща и боковых стенок. Укорочение четырехугольного хряща произво дится через сквозной угловой разрез на пере городке по краю выстоящего конца хряща. С помощью пуговчатого ножа выстоящая часть хряща вместе с покрывающей его слизистой ис секается (рис. 33 и 34). Для укорочения боко вой стенки после интраназальной отслойки кожи резецируется треугольный кусок из переднего края треугольного хряща с каждой стороны; дефект сверху и на перегородке сшивается крепкими швами. Уменьшение длины всего но са может комбинироваться с иссечением гор ба и другими поправками. Гипертрофия носа главным образом вслед ствие утолщения кожи и хрящевой части на блюдается при акромегалии, при ринофиме и при так называемых парафиномах. Операция уменьшения носа производится через наруж ные покровы и состоит из трех моментов — иссечения кожи, иссечения костного остова и хрящевого (рис. 35, 36 и 37), если он увеличен, и клиновидного иссечения перегородки, чтобы поднять кончик носа. Кожа очерчивается дву мя клиновидными разрезами, входящими один в другой. Наружные разрезы начинаются от средины корня носа и кончаются у края носо вых отверстий, внутренний клиновидный раз рез имеет основание у кончика носа. Кожа и подлежащие ткани носа (область треугольного хряща и крыльев) между наружным и внутрен ним треугольником иссекается во всю толщу; ширина иссекаемых полос с обеих сторон обыч но равна 0,3—0,5 см. Если имеется увеличение костного скелета, то долотом иссекают части но совых костей; из хрящевой перегородки также иссекается клиновидный кусок с основанием у спинки; клиновидный дефект стягивается швом. Дефект на спинке носа закрывается двойным швом — кетгутовым изнутри и волосом снару жи. — Доброкачественные и злокачественные о п у х о л и , увеличивающие и изменяющие форму носа, иссекаются в пределах здоровых тканей и после выжидания известного срока, гарантирующего отсутствие рецидива, дефект