* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

45 РИНОПЛАСТИКА 46 закрывается пластическим п у т е м . — П а р а ф и ­ н о м ы удаляются через разрез интраназаль­ ным путем с помощью острой ложечки или ту­ пой кюретки. Избыточно пересаленный хрящ иссекается подкожно через разрезы на месте рубцов, через кончик носа или интраназаль­ ным путем. Слишком большие костные трансплянтаты извлекаются; в некоторых случаях после уменьшения они снова могут быть имплянтированы. 2. R h i n o o r t h o p l a s t i c a . Искривления могут захватывать костную или хрящевую часть носа. В костной части носа могут наблю­ даться выпуклости или вдавления либо с од­ ной стороны (scoliosis) либо с двух и смещения корня и всего носа. В хрящевой части носа на­ блюдаются боковые несимметричные выпукло­ сти, кривизна всего хрящевого остова — ис­ кривление кончика носа в сторону и асим­ метрия крыльев. Стойкие и с к р и в л е н и я к о с т н о й ч а ­ с т и н о с а исправляются с помощью клино­ видной резекции, выпиливания части лобного отростка верхней челюсти с широкой стороны по способу Иозефа интраназальным путем, как упомянуто выше (рис. 38). Иссекаемый клин большей или меньшей величины располагает­ ся с боковой стороны, с вершиной, обращен­ ной к корню носа и основанием к краю арегtura pyriformis. С другой стороны делается только простая остеотомия у основания носа. Операция заканчивается смещением костей с помощью давления двумя пальцами с узкой стороны, причем надламываются или ломаются носовые кости у основания. Последующее ле­ чение состоит в наложении специального аппа­ рата со стержнями и пелотами, регулирующи­ ми правильное положение носа. Аппарат при­ меняется в течение нескольких месяцев по 2— 3 часа в день. В некоторых случаях можно обойтись импровизированной повязкой, состоя­ щей из нескольких круглых марлевых валиков, укрепляемых липким пластырем или коллоди­ ем. Чаще всего кривизна корня носа наблю­ дается после перелома его основания; в этих случаях также рекомендуется клиновидная резекция и поперечная остеотомия у корня но­ са. При односторонних вдавлениях, боковом седловидном носе, деформация может быть ис­ правлена пересадкой соответственной формы кусочка хряща или кости на запавшую сторо­ ну. При свежих переломах вправление сме­ стившихся носовых костей и боковых стенок производится комбинированным давлением из­ нутри и снаружи. В полость носа (после смазы­ вания кокаином и вазелином) вводится инстру­ мент с раздвигающимися браншами: длинное и узкое Киллиановское зеркало или пинцет Кохера с надетыми на каждую браншу дренажными трубочками. Проведя инструмент до места су­ жения, поднимают опустившиеся кости, кон­ тролируя эффект давлением пальцами снару­ ж и . После вправления накладывается повязка с валиками или со специальным аппаратом Иозефа. Искривление хрящевой части н о с а зависит главн. образ, от искривления хрящевой перегородки, т. е. четырехугольного хряща. При значительных искривлениях хря­ ща в нижней и средней части образуется бо­ ковое выпячивание, к-рое давит на боковую стенку и образует боковой горб хрящевой стен­ ки (область треугольного хряща), причем верх­ ний край хряща не искривляется и спинка ос­ тается прямой. Кроме того может искривлять­ ся передний край хряща, образуя заметное со стороны носового хода отклонение в сторону. В первом случае под слизистой резецируется овальная пластинка из средней части хряща, причем важно следить, чтобы не был поврежден верхний прямой край хряща. При искривлении вышестоящей передней части резецируется пе- . редняя часть хряща. Искривление спинки и хрящевой части связано б. ч. с искривлением костной части носа. Д л я выпрямления искрив­ ления хрящевой части носа, связанного с ис­ кривлением четырехугольного хряща, Иозеф предлагает подтягивать верхнюю часть пере­ городки швом к переднему боковому костно­ му краю aperturae pyriformis (рис. 39), для чего здесь интраназально просверливается отвер­ стие согнутым под углом бором. 3. N e o p l a s t i c а. Полная, или тотальная, ринонеопластика представляет операцию, при к-рой восстанавливаются путем пересадки тка­ ней не только кожные покровы носа, но и весь остов носа и слизистая оболочка. Хотя восста­ новление носа по индийскому и итальянскому способам не представляет тотальной Р . в тесном смысле слова, но такое название удержалось за этими способами. Тотальная ринонеопласти­ ка может соединяться с восстановлением отсут­ ствующих окружающих мягких и костных тка­ ней. Неполной или субтотальной ринонеопластикой называются случаи, когда подлежат восстановлению главные части носа при сохра­ нившихся напр. крыльях носа, части ьапавшей спинки, части хрящевой перегородки и п р . в средней части носа (например седловидный нос или полный дефект средней части носа). Как частичная ринонеопластика обозначаются слу­ чаи, где при наличии главных частей носа под­ лежат восстановлению недостающие части: кры­ л ь я , кожная перегородка, кончик носа. Вос­ становлению могут подлежать все три отдела носа (все три профилькомпонента), например при резко уплощенных носах; дефекты боко­ вой половины носа, короткие или тупые носы, дефекты одной Кожи, врожденные уродства, напр. раздвоенные носы (Doggennase), и все многочисленные дефекты после огнестрельных и механических травм, после болезненных из­ менений, не укладывающиеся в рамки опреде­ ленной классификации. Каждая тотальная й субтотальная Р . слагается из нескольких от­ дельных операций, отдельных этапов, выполня­ емых в определенной последовательности. Пос­ ле подготовки дефекта важнейшим этапом в Р . служит образование кожных лоскутов для поверхностного и внутреннего слоя, для сли­ зистой носа и подведение твердой основы для носа — скелета носа; остальные операции, ху­ дожественное оформление (моделирование), по­ следующее удаление избыточных тканей, кор­ рекция формы являются заключительными мо­ ментами операции. Т о т а л ь н а я Р . В основе каждой опера­ ции для восстановления носа лежат все те спо­ собы, к-рые вырабатывались на протяжении целых столетий и к-рые с различными видоиз­ менениями и исправлениями не потеряли зна­ чения до наст, времени. Материалы для кожных покровов носа и для слизистой берутся с руки, с плеча, с предплечья, со лба, со щеки, с боко­ вой половины щеки, непосредственно с груди и с груди с переносом лоскута на руку или на подбородок и костно-кожный лоскут с области ключицы (надплечья). Брахиальный метод счи-