* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

617 РЕВМАТИЗМ ОСТРЫЙ 618 общие я в л е н и я и л и к о г д а р е в м а т и ч е с к и й п р о - j цесс л о к а л и з у е т с я в д р у г о м о р г а н е помимо | с у с т а в о в . В т а к и х с л у ч а я х можно" в н а ч а л е п р и ­ н я т ь Р . о. з а б р ю ш н о й т и ф , tbc и л и к а к у ю либо другую острую инфекцию. Появление в д а л ь н е й ш е м с у с т а в н ы х п о р а ж е н и й обычно быстро р е ш а е т в о п р о с . Очень с х о д н ы с Р . о. по своей к л и н , к а р т и н е п р о т е к а ю щ и е с с у с т а в ­ ными п о р а ж е н и я м и с л у ч а и с ы в о р о т о ч н о й б-ни, а т а к ж е т а к н а з . «ревматоиды». П о я в л е н и е з а ­ болевания после введения сыворотки, анамне­ стические у к а з а н и я н а в в е д е н и е ее в п р о ш ­ лом, н е р е д к о е н а л и ч и е к р а п и в н и ц ы п о з в о л я ю т л е г к о р а с п о з н а т ь с ы в о р о т о ч н у ю б о л е з н ь . Су­ ставные п о р а ж е н и я п р и т а к и х и н ф е к ц и я х , к а к • & с к а р л а т и н а , д и з е н т е р и я , сепсис (особенно п о ­ с л е р о д о в о й ) , с и ф и л и с , г о н о р е я , tbc, б р ю ш н о й тиф и т . п . , р а с п о з н а ю т с я в общем г л . о б р . н а основании с в я з и и х с о с н о в н ы м и з а б о л е в а н и я - ; ми, а т а к ж е б л а г о д а р я т о м у , что они в б о л ь ш и н ­ стве с л у ч а е в не н о с я т того г е н е р а л и з о в а н н о г о , летучего х а р а к т е р а , к а к это обычно б ы в а е т при Р . о., и н е р е д к о , особенно п р и сепсисе и г о ­ норее, д а ю т н а г н о е н и я , чего н и к о г д а не б ы в а е т п р и Р . о . П о м и м о того они д а ю т в общем м а л ы й эффект и л и не д а ю т его в о в с е п р и п р и м е н е н и и салициловой терапии, и наоборот—при таких и н ф е к ц и я х , к а к с и ф и л и с и л и г о н о р е я , очень х о ­ р о ш и е р е з у л ь т а т ы п о л у ч а ю т с я от с о о т в е т с т в у ­ ющего с п е ц и ф и ч е с к о г о л е ч е н и я . И н о г д а о д н а к о , п р и г о н о р е е , л ю е с е , tbc, д и з е н т е р и и , сепсисе и особенно с к а р л а т и н е п о р а ж е н и я с у с т а в о в н о ­ сят м н о ж е с т в е н н ы й л е т у ч и й х а р а к т е р ; в э т и х случаях анамнестические у к а з а н и я на перене­ сенное п е р е д тем з а б о л е в а н и е ( у к а з а н и я н а т и ­ пичную с к а р л а т и н о з н у ю с ы п ь , н а г е м о р а г и ч е ские д и з е н т е р и й н ы е п о н о с ы , н а с и ф и л и т и ч е с к и е к о ж н ы е п о р а ж е н и я , н а г н о й н ы е в ы д е л е н и я из у р е т р ы п р и г о н о р е е и т . п.) н а р я д у с т а к и м и симптомами, к а к п о л о ж и т е л ь н а я R W , н а л и ч и е г о н о к о к к о в в моче и л и о т д е л я е м о м у р е т р ы и т. п . , п о з в о л я ю т п р а в и л ь н о п о с т а в и т ь д и а г н о з . Все ж е в о т д е л ь н ы х с л у ч а я х ( н а п р . п р и г о н о ­ рее у ж е н щ и н , п р й tbc, сепсисе) р а с п о з н а в а - ; ние и с т и н н о й п р и р о д ы с у с т а в н ы х я в л е н и й м о ­ ж е т с д е л а т ь с я з а т р у д н и т е л ь н ы м , тем б о л е е , что в ч а с т и с л у ч а е в Р . о. с у с т а в н ы е п о р а ж е н и я не затихают п р и салициловом и ином противо­ ревматическом лечении. Потрясающие ознобы, значительное набухание селезенки, резкие ха­ р а к т е р н ы е к о л е б а н и я t ° п р и сепсисе и р е г у л я р ­ ное почти отсутствие с е р д е ч н ы х п о р а ж е н и й п р и д р у г и х «ревматоидах» п о м о г а ю т ч а с т о р е ш и т ь вопрос и в этих не столь у ж частых с л у ч а я х . При постановке диагноза в случаях с сустав­ н ы м и п о р а ж е н и я м и в а ж н о п о м н и т ь , что и н о г д а п р и Р . о. бывают п о р а ж е н ы л и ш ь о д и н и л и н е ­ сколько суставов.—Главные диагностические затруднения, имеющие наибольшее практиче­ ское значение вследствие и х большей частоты, встречаются при отграничении медленно и в я л о п р о т е к а ю щ и х с л у ч а е в Р . о. с с у с т а в н ы м и п о р а ­ ж е н и я м и от т . н . п е р в и ч н о г о х р о н . р е в м а т и з м а и особенно п р и р а с п о з н а в а н и и с л у ч а е в Р . о. без с у с т а в н ы х п о р а ж е н и й , с л о к а л и з а ц и е й р е в ­ м а т и ч е с к о г о п р о ц е с с а во в н у т р е н н и х о р г а н а х , гл. обр. в сердце. Д л я исключения первичного хрон. ревматизма исключительно большое зна­ чение имеет н а л и ч и е у с о о т в е т с т в у ю щ и х б-ных сердечных п о р а ж е н и й , а т а к ж е а н а м н е с т и ч е с ­ кого у к а з а н и я н а Р . о. в п р о ш л о м и . и н о г д а н а ­ личие n o d u l i r h e u m a t i c i ; н а к л о н н о с т ь к э о з и н о филии, большему ускорению РОЭ при Р . о., потливость б-ных т а к ж е г о в о р я т б о л ь ш е з а Р . о. ; 1 1 Распознавание ревматической природы за­ б о л е в а н и я в с л у ч а я х Р . о. с л о к а л и з а ц и е й п р о ­ цесса только во внутренних органах, гл. обр. в с е р д ц е , п р е д с т а в л я е т собой т р у д н е й ш у ю и до с и х п о р не р а з р е ш е н н у ю з а д а ч у в н у т р е н ­ н е й м е д и ц и н ы . В г р о м а д н о м большинстве с л у ­ ч а е в в о п р о с здесь с в о д и т с я к д и а г н о с т и к е р е в ­ матического мио- и эндокардита. Практически очень в а ж н о иметь в в и д у , что с н и м и необхо­ димо с ч и т а т ь с я в о всех с л у ч а я х к а к - б у д т о бес­ причинно развивающейся и плохо поддающей­ с я обычной т е р а п и и с е р д е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и , особенно е с л и р е ч ь идет о л и ц е , в п р о ш л о м бо­ левшем Р . о., если имеются повышения (хотя бы н е з н а ч и т е л ь н ы е ) t ° и л и н е п р а в и л ь н ы й т и п ее с б о л ь ш и м и с у т о ч н ы м и к о л е б а н и я м и (под­ р о б н е е с м . Эндокардит). В остро р а з в и в а ю щ и х ­ ся случаях, протекающих с высокой t° и выра­ женными явлениями миокардита, хороший эффект от п р и м е н е н и я с а л и ц и л а т о в способст­ в у е т п р а в и л ь н о м у д и а г н о з у . Молодой в о з р а с т , наличие старого ревматического или неизве­ стного п р о и с х о ж д е н и я п о р о к а с е р д ц а , отсутст­ вие у к а з а н и й на какую-либо определенную ин­ ф е к ц и ю , к - р а я м о г л а бы д а т ь с о о т в е т с т в у ю щ и е явления, также будут говорить в значительной степени з а р е в м а т и ч е с к и й х а р а к т е р п о р а ж е н и я , сердца. П р и подозрении на «амбулаторную» ф о р м у Р . о. ( р е в м а т и ч е с к и й э н д о к а р д и т ) в ее п о л ь з у будет г о в о р и т ь — п о м и м о о б щ и х с и м п т о ­ м о в , в ч а с т н о с т и с у б ф е б р и л ь н о й t° и более и л и менее с т о й к о г о с и с т о л и ч е с к о г о ш у м а — е щ е не¬ - исчезающая в лежачем положении тахикардия, небольшой моноцитоз и эозинофилия и иногда л е г к и й нейтрофилез с небольшим ядерным сдви­ гом в л е в о . Н е о б х о д и м о в п р о ч е м быть- о ч е н ь о с т о р о ж н ы м п р и п о с т а н о в к е д и а г н о з а Р . о. в п о д о б н ы х с л у ч а я х , т . к . все эти п р и з н а к и м а ­ ло характерны, а происхождение субфебрильных длительных t° с различными общими я в л е ­ н и я м и и м а л о в ы р а ж е н н ы м и с и м п т о м а м и со с т о р о н ы с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й системы несом­ н е н н о м о ж е т быть о ч е н ь р а з л и ч н ы м . Т о л ь к о отчетливая связь подобных состояний с типич­ н ы м и п р о я в л е н и я м и Р . о. д а е т з н а ч и т е л ь н о большую уверенность при определении их к а к а м б у л а т о р н о й ф о р м ы Р . о . В з а к л ю ч е н и е необ­ х о д и м о е щ е у к а з а т ь , что р а с п о з н а в а н и е а т и п и ­ ч е с к и х в смысле и х к л и н , к а р т и н ы с л у ч а е в с у ­ ставных поражений, поражений внутренних о р г а н о в , н е р в н о й системы и т. д . , к а к п р и н а д ­ л е ж а щ и х к Р . о., встречало прежде и встре­ ч а е т е щ е и т е п е р ь то п р и н ц и п и а л ь н о е з а т р у д ­ н е н и е , что к р у г п р о я в л е н и й Р . о. не был п р е ж д е и с е й ч а с т а к ж е не м о ж е т быть п р и з н а н отчет­ л и в о о ч е р ч е н н ы м . П о н и м а н и е Р . о. к а к а л л е р ­ гической реакции на стрептококковую и л и не­ и з в е с т н у ю еще и н ф е к ц и ю -не у м е н ь ш а е т , а с к о ­ р е е еще у в е л и ч и в а е т эти з а т р у д н е н и я , тем бо­ л е е , что д а ж е э к с п е р и м е н т а л ь н о у д а е т с я в ы ­ звать типичную и пат.-анатомически и клиниче­ ски к а р т и н у Р . о. с характерным поражением к а к с у с т а в о в , т а к и с е р д ц а не п у т е м с п е ц и ф и ­ ч е с к о й и н ф е к ц и и и д а ж е не с т р е п т о к о к к о в ы е ми к у л ь т у р а м и , а сывороткой и другими не­ с п е ц и ф и ч е с к и м и б е л к а м и ( K l i n g e ) , если т о л ь ­ к о предварительно сенсибилизировать соответ­ ствующим образом подопытных ж и в о т н ы х . С другой стороны, пат.-гистологическими работа­ ми той ж е ш к о л ы вновь как-будто с г л а ж и в а е т с я г р а н ь м е ж д у острым р е в м а т и з м о м и д р у г и м и т а к называемыми ревматическими заболевани­ я м и , н а п р и м е р и ш и а с о м и х р о н и ч е с к и м дефор­ мирующим артритом. *17