* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

517 ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД 548 имущественно); при наличии разрыва кровоте­ чение обычно п р о я в л я е т с я р а н ь ш е и н е р е д к о д а ж е еще во в р е м я р о д о в . Н а р а з р ы в м о ж е т т а к ж е указывать и кровотечение при хорошо сокращающейся или сократившейся матке и на­ конец самый х а р а к т е р крови (артериальный).— Кровотечение происходит благодаря зиянию п л я ц е н т а р н ы х с о с у д о в н а почве ч а с т и ч н о й и полной потери тонуса мускулатуры, потери способности ее к р е т р а к ц и и . В с и л у этого р а з ­ вивается «паралич пляцентарной площадки» (Rokitansky). Характер кровотечения может быть к р а й н е различным и находится в непосред­ с т в е н н о й с в я з и с с о с т о я н и е м м а т к и , со с т е п е н ь ю г и п о т о н и и ; оно и л и имеет н а к л о н н о с т ь к о п р е ­ деленному, периодическому истечению крови (в т а к и х с л у ч а я х н е р е д к о в ы д е л е н и е б о л ь ш и х , с г у с т к о в ) и л и ж е с самого н а ч а л а носит х а р а к ­ тер неудержимого кровотечения. Н а р я д у с кро­ вотечением х а р а к т е р н ы м симптомом я в л я е т с я и с о с т о я н и е самой м а т к и — о н а в е л и к а , д р я б л а , мягкой консистенции, «как мешок», высоко стоит и ч а щ е н а к л о н е н а в к а к у ю - л и б о с т о р о н у . Р е д к и м , но к р а й н е т я ж е л ы м о с л о ж н е н и е м м о ­ жет быть выворот м а т к и . Количество выделившейся крови может быть различно и может иметь определенное влияние к а к на непосредственный исход П . кровотече­ н и я , т а к и н а р а з в и т и е п о с л е д у ю щ и х п а т . сим­ п т о м о в ( а н е м и я , острое м а л о к р о в и е , сердечные явления). Значительные кровопотери непо­ средственно после родов могут оказывать так­ ж е в л и я н и е и н а течение П . п . , п о н и ж а т ь со­ противляемость организма к инфекции и обусло­ вливать больший процент послеродовой забо­ леваемости и смертности. В развитии последую­ щих я в л е н и й может и г р а т ь роль и х а р а к т е р са­ мого к р о в о т е ч е н и я — н а и б о л е е н е б л а г о п р и я т ­ ными п р е д с т а в л я ю т с я с т р е м и т е л ь н ы е , о б и л ь ­ ные ( н е у д е р ж и м ы е ) к р о в о т е ч е н и я н а п р о т я ж е ­ нии незначительного промежутка времени. Гра­ ницы физиол. и пат. кровопотери представля­ ются крайне условными и трудно поддаются учету. Н а основании целого ряда наблюдений в этом н а п р а в л е н и и п р е д е л о м ф и з и о л . к р о в о ­ п о т е р и п о с л е родов п р и н я т о с ч и т а т ь 500 см ; н е к о т о р ы м и э т а ц и ф р а п о в ы ш а е т с я до 600 см (Segalowitz), н е к - р ы м и ж е п о н и ж а е т с я до 200— 300 см (Frey в ы ч и с л и л , что с р е д н я я ф и з и о л . к р о в о п о т е р я р а в н а 211,7 см ). А л ь ф е л ь д ( A h l f e l d ) в пределах нормы считал даже кровопотерю в 800*см ( н а своем м а т е р и а л е в 6 000 р о д о в он н а ­ б л ю д а л 14 с л у ч а е в с к р о в о п о т е р е й в 2 500 см , 1 с л у ч а й д а ж е в 3 000 см , и н и о д н а б - н а я не умерла). Х о т я и д р у г и м и а в т о р а м и ( н а п р . Hoffmann п р и в о д и т с л у ч а й с к р о в о п о т е р е й в 2 500 см , к о т о р у ю б о л ь н а я п е р е н е с л а без особого в р е д а ) описаны случаи с благоприятными исходами п о с л е б о л ь ш и х к р о в о п о т е р ь , все ж е к р о в о п о ­ т е р ю с в ы ш е 500 см надо с ч и т а т ь у ж е п а т о л о ­ гией. Кровопотеря при П . кровотечении в сред­ нем р а в н а 955 см (Hoffmann), к р о в о п о т е р и ж е в 3 000—4 000 см я в л я ю т с я у ж е с м е р т е л ь н ы м и ( A h l f e l d ) . Р а з н и ц а ф и з и о л . к р о в о п о т е р ь у 1-рага и М-рага не п р е д с т а в л я е т з н а ч и т е л ь н ы х к о л е б а ­ н и й ; т а к , еще н а б л ю д е н и я А л ь ф е л ь д а п о к а з а л и , что с р е д н я я п о т е р я к р о в и у 1—3-рага р а в н а 400— 460 см , у 4—6-рага—500 см . В с е эти ц и ф р ы м о г у т быть п р и н и м а е м ы т о л ь к о к а к о р и е н т и р о ­ в о ч н ы е ; р е а к ц и я н а к р о в о п о т е р ю м о ж е т быть крайне различна у отдельных родильниц и н а х о д и т с я в з а в и с и м о с т и от м н о г и х ф а к т о р о в . В к л и н и ч . п р а к т и к е не т а к р е д к о н а б л ю д а ю т с я 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 с л у ч а и , к о г д а ж е н щ и н ы л е г к о п е р е н о с я т крово­ п о т е р и в ы ш е 500 см и , наоборот, с л у ч а и с бо­ л е е т я ж е л о й р е а к ц и е й н а м е н ь ш и е п о т е р и кро­ ви. В такой ж е плоскости находится вопрос и о в л и я н и и к о л и ч е с т в а т е р я е м о й к р о в и н а после­ дующие симптомы и исходы П , кровотечения. Х о т я в п р и н ц и п е в п о л н е п р и е м л е м а т о ч к а зре­ н и я т е х а к у ш е р о в ( н а п р . O p i t z ) , к о т о р ы е по­ л а г а ю т , что с у щ е с т в у е т о п р е д е л е н н ы й п а р а л ­ л е л и з м м е ж д у к р о в о п о т е р е й и послеродовым з а б о л е в а н и е м , н о и з этого п р и н ц и п а вполне в о з м о ж н ы и с к л ю ч е н и я , и н а р я д у с количест­ в о м к р о в и н а д о у ч и т ы в а т ь р е а к ц и ю организма, с ч и т а т ь с я с у с л о в и я м и к а ж д о г о отдельного с л у ч а я и у ч и т ы в а т ь те н а р а с т а ю щ и е симптомы, к-рыми сопровождается потеря крови. В т о р и ч н ы е , п о з д н и е к р о в о т е ­ ч е н и я . К л и н , к а р т и н а в т о р и ч н ы х , поздних к р о в о т е ч е н и й м о ж е т в а р ь и р о в а т ь в значитель­ ной с т е п е н и ; о н а м о ж е т з а в и с е т ь и от причины, в ы з в а в ш е й к р о в о т е ч е н и е , от р я д а сопутствую­ щ и х с и м п т о м о в , м о ж е т и м е т ь н а к о н е ц значение и с р о к в о з н и к н о в е н и я к р о в о т е ч е н и я п о с л е ро­ д о в . Н е е д и н о о б р а з н ы точно т а к ж е х а р а к т е р и степень к р о в о т е ч е н и я ; но в о в с е х этихипоздних к р о в о т е ч е н и я х а т о н и я в б у к в а л ь н о м смысле этого с л о в а п р е д с т а в л я е т к р а й н е редкое явле­ ние ( Ш п и г е л ь б е р г н а п р и м е р н а б л ю д а л толь­ к о один р а з т а к у ю , к а к он н а з ы в а л , последо­ в а т е л ь н у ю а т о н и ю ) . — П р и п о з д н и х кровоте­ ч е н и я х , о б у с л о в л е н н ы х п о с л е р о д о в о й инфек­ ц и е й , к р о в о т е ч е н и е в к л и н , к а р т и н е д а л е к о не в с е г д а я в л я е т с я основным и л и преобладающим с и м п т о м о м . А н д е р о д и а с и П е р и д а ж е рассма­ т р и в а ю т эти г е м о р а г и и не к а к самостоятельное з а б о л е в а н и е , а к а к г е м о р а г и ч е с к и й синдром п о с л е р о д о в о й и н ф е к ц и и , к а к п р е л ю д и ю начи­ н а ю щ е г о с я септического п р о ц е с с а . Разграни­ ч и т ь г е м о р а г и ю , в о з н и к ш у ю н а почве задержки п л я ц е н т а р н ы х о с т а т к о в , от г е м о р а г и и без за­ д е р ж к и не в с е г д а в о з м о ж н о . Н е л е г к о т а к ж е ре­ ш и т ь в о п р о с , к а к и е с л у ч а и П . кровотечения этого в и д а п р е д с т а в л я ю т с я более т я ж е л ы м и в к л и н и ч . п р а к т и к е . П о в и д и м о м у б о л ь ш у ю роль и г р а е т х а р а к т е р и н ф е к ц и и , и в п о л н е справедли­ в ы м я в л я е т с я мнение К у в л е р а , к - р ы й придает г л а в н о е з н а ч е н и е с о п у т с т в у ю щ е й инфекции и с ч и т а е т , что т я ж е с т ь с л у ч а я обусловливается и м е н н о ею и не н а х о д и т с я в з а в и с и м о с т и от то­ г о , есть л и з а д е р ж к а и л и нет. В т о р и ч н ы е п о з д н и е к р о в о т е ч е н и я ч а щ е воз­ н и к а ю т в н е з а п н о , но в н е к о т о р ы х с л у ч а я х уже с самого н а ч а л а П . ц . н а б л ю д а ю т с я обильные к р о в я н и с т ы е в ы д е л е н и я , к - р ы е , постепенно уве­ л и ч и в а я с ь , м о г у т п е р е х о д и т ь в настоящую.ге­ м о р а г и ю . В р е м я н а ч а л а к р о в о т е ч е н и я различ­ н о ; оно т а к ж е не н а х о д и т с я в зависимости от т о г о , и м е е т с я л и з а д е р ж к а и л и н е т . П о наблю­ д е н и я м Н о г е р а , Д и г о н е (Nogueres, Digonnet) и д р . оно ч а щ е в о з н и к а е т н а 8—9-й день, но в общем м о ж е т н а ч и н а т ь с я от 3-го до 22-го дня. О к а к о й - л и б о к л а с с и ф и к а ц и и и л и группировке г о в о р и т ь н е л ь з я , в о з м о ж н а т о л ь к о ориентиро­ в о ч н а я с х е м а . Н а и б о л е е удовлетворительной схемой в этом о т н о ш е н и и м о ж н о считать схему Андеродиас и Пери. 3 Р а з д е л я я э т и к р о в о т е ч е н и я н а т р и с т е п е н и , авторы у к а з ы в а ю т , ч т о д е л е н и е э т о и с к у с с т в е н н о е , возможны в а р и а ц и и и с м е ш а н н ы е ф о р м ы . К п е р в о й степени они относят, л е г к и е , б л а г о п р и я т н ы е с л у ч а и , в к-рых наряду ; с у м е р е н н ы м к р о в о т е ч е н и е м и м е е т с я и л е г к а я инфекция = ( н е б о л ь ш о е п о в ы ш е н и е t ° , о б ы ч н о п р и з н а к и эндометрита). С л у ч а и с р е д н е й с т е п е н и п р о т е к а ю т с б о л е е обильными, п о в т о р н ы м и к р о в о т е ч е н и я м и ( п р и о т н о с и т е л ь н о хорошем о б щ е м с о с т о я н и и р о д и л ь н и ц ы ) и с е щ е умеренными при­ з н а к а м и м е с т н о й и н ф е к ц и и ( б е з с е п т и ц е м и и ) . П р и третьей