* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

4S9 ПОРОКИ СЕРДЦА 44ft Л е н к (Neumann, L e n k ) п р и р е з к о м р а с ш и р е н и и левого предсердия, когда оно значительно от­ х о д и т в п р а в о , в и д е л и его в ы б у х а н и е в в и д е в т о ­ р о й дуги н а д п р а в ы м п р е д с е р д и е м . П о д т в е р ж д а я э т у н а х о д к у , А с м а н (Assmann) н а б л ю д а л и с л е ­ ва вдвигание правого ж е л у д о ч к а в виде доба­ вочной д у г и п о д л е в о й н и ж н е й д у г о й ( л е в о г о ж е л у д о ч к а ) . Ш о т т (Schott) п р и в о д и т с л у ч а и , в которых сильно растянутое левое предсердие настолько далеко заходило в сторону правого л е г к о г о , ч т о это в е л о к р е н т г е н о д и а г н о с т и ч е ским о ш и б к а м (перикардит, плеврит) с после­ дующими п у н к ц и я м и этой области. Б о т к и н часто н а х о д и л у м е с т а п р и к р е п л е н и я к г р у д и ­ не I I I р е б р а к р е п и т и р у ю щ и е х р и п ы от п р и - Р и с . 3. Р и с . 4. Р и с . 3. С у ш е н и е л е в о г о а т р и о - в е н т р и к у л я р н о г о о т ­ верстия. Левое предсердие—OG. Р и с . 4. С у ш е н и е л е в о г о а т р и о - в е н т р и к у л я р н о г о отверстия. А о р т а л ь н а я д у г а мала и стоит высоко, средняя левая дуга заметно выпячена (легочная артерия и левое ушко левого предсердия). Левый ж е л у д о ч е к м а л . «Талия» с е р д ц а сравнительно со всем с е р д ц е м ш и р о к а . ф и я дает некоторое представление о динамике левого предсердия: во время диастолы желу­ д о ч к а п р е д с е р д и е не т о л ь к о с н а ч а л а не с п а д а е т ­ с я , н о п е р в у ю Vis с е к . е щ е более р а с т я г и в а е т с я и л и ш ь п о с л е э т о г о н а ч и н а е т с п а д а т ь с я . Эта методика дает некоторые опорные точки д л я диференциальной диагностики между стенозом отверстия и недостаточностью к л а п а н а . В связи с переполнением малого круга на­ ходится паралич левого возвратного нерва. Н о т к и н с о б р а л 52 с л у ч а я , о п и с а н н ы е в л и т е ­ ратуре, в которых прижатие нерва происхо­ дило или непосредственно растянутой легочной артерией и л и ж е через левое предсердие и л е ­ гочные в е н ы ; и н о г д а ж е и м е л с я н а ч и н а ю щ и й с я н е в р и т без особого с д а в л е н и я н е р в а . Р е н т г е н , а также успех лечения наперстянкой позво­ л я ю т исключить аневризму аорты. Ортнер (Ortner) с к л о н е н о б ъ я с н я т ь п а р а л и ч в о з в р а т н о г о нерва т а к ж е давлением расширенного правого п р е д с е р д и я . В в и д у того ч т о п е р е п о л н е н н ы е к р о в ь ю и р а с т я н у т ы е п р е д с е р д и я и б о л ь ш и е со­ суды помещаются в средостении, могут обнару­ ж и в а т ь с я с и м п т о м ы его с д а в л е н и я . Л а н д о л ь ф и ( L a n d о If i ) о п и с ы в а е т с л е д у ю щ и й м е д и а с т и н а л ь ный синдром п р и митральном стенозе: анизокория вследствие сдавления симпат. нерва рас­ т я н у т ы м л е в ы м п р е д с е р д и е м , pulsus differens вследствие п р и ж а т и я левой подключичной а р ­ т е р и и , п а р а л и ч в о з в р а т н о г о н е р в а от д а в л е н и я сильно расширенного левого предсердия, м р а м о р н о с т ь к о ж и в о б л а с т и с е р д ц а от з а т р у д ­ нения кровяного тока по медиастинальным ве­ нам и болевые я в л е н и я . — С е р д е ч н ы е б о л и . Н е л ь з я присоединиться к мнению Нотн а г е л я (Nothnagel), считающего, что боли в груди п р и митральном стенозе не встречают­ с я . Наоборот, они встречаются нередко, но­ с я т р а з л и ч н ы й х а р а к т е р и з а в и с я т от р а з н о о б ­ р а з н ы х причин. А у р и к у л я р н ы й болевой п у н к т (часть м е д и а с т и н а л ь н о г о с и н д р о м а ) состоит, п о В а к е з у (Vaquez),B с а м о с т о я т е л ь н о й и л и в ы з в а н ­ ной надавлением боли между позвоночником и срединным краем левой лопатки. Наблюдались ]щжв н а с т о я щ и е п р и п а д к и angina pectoris, к о ­ т о р ы е п о и с с л е д о в а н и я м Г о х р е й н а (Hochrein) могут объясняться сдавлением места отхожден и я a. coronariae sinistrae. А у с к у л ь т а ц и я представляет большое м н о г о о б р а з и е з в у к о в ы х н а х о д о к : 1) I т о н у в е р х у ш к и вследствие малого кровенаполне­ ния левого желудочка резко усиленный, хло­ п а ю щ и й . 2) I I т о н н а д л е г о ч н о й а р т е р и е й ( и з за повышения давления в малом кругу) акцен­ т у и р о в а н и н е р е д к о р а з д в о е н («ритм п е р е п е л а » ) . Потен о б ъ я с н я л появление I хлопающего тона у в е р х у ш к и внезапным н а п р я ж е н и е м изменен­ н о г о м и т р а л ь н о г о к л а п а н а п р и его о т к р ы т и и (claquement de l & o u v e r t u r e m i t r a l ) . Этот а у с к у л ь т а т и в н ы й п р и з н а к очень в а ж е н , т. к . изо­ лированное усиление I тона ни при каком дру­ гом б о л е з н е н н о м с о с т о я н и и н е в с т р е ч а е т с я ( п р и a r h y t h m i a perpetua н а р я д у с г р о м к и м и обна­ р у ж и в а ю т с я и т и х и е п е р в ы е т о н ы ) . 3) I I т о н над аортой обычно несколько ослаблен з а ис­ ключением случаев с а р т е р и а л ь н о й гиперто­ н и е й (см. ниясе). 4) С ч и т а е т с я н а и б о л е е х а р а к ­ т е р н ы м н а л и ч и е диа&столического ш у м а н а д в е р х у ш к о й , к - р ы й з а в и с и т от п а т . у с л о в и й д в и ­ ж е н и я крови и з левого предсердия в левый же­ л у д о ч е к . О д н а к о эти у с л о в и я н а с т о л ь к о р а з н о ­ о б р а з н ы , что ш у м вовсе о т с у т с т в у е т (по д а н н ы м Henschen&a) в / с л у ч а е в с т е н о з а ; п о П л е ш у ж е , в п о ж и л о м возрасте в / имеется «афонический стеноз». Это з а в и с и т от т о г о , ч т о в п р о и с х о ж д е ­ нии шума играют роль и величина сужения, и из­ менение с у х о ж и л ь н ы х нитей (Плеш), и фнкц. состояние левого предсердия. Имеющийся на­ л и ц о ш у м д а е т р а з л и ч н ы е в а р и а ц и и : то о н слы­ ш и т с я т о л ь к о в н а ч а л е д и а с т о л ы , тотчас за I I тоном («протодиастолический» ш у м Потена), т о , н а о б о р о т , л и ш ь в к о н ц е д и а с т о л ы , в стадии п р е с и с т о л ы , п е р е д п е р в ы м т о н о м («пресистолич е с к и й » ) , очень р е д к о о н о п р е д е л я е т с я л и ш ь в с р е д и н е д и а с т о л ы («мезодиастолический»), иног­ д а ж е он з а п о л н я е т в с ю д и а с т о л у , п р е д с т а в ­ л я я п р и этом х а р а к т е р н ы е в о л н ы с п а д е н и я и нарастания силы (спадение—decrescendo—при протодиастолическом шуме и нарастание—cres­ cendo-—при п р е с и с т о л и ч е с к о м ) . Н а и б о л е е в а ж ­ н о й и з э т и х в а р и а ц и й п р е д с т а в л я е т с я пресистолический ш у м , т. к . он позволяет судить о фнкц. состоянии левого предсердия; п р и ослаблении предсердий он утрачивает свой нарастающий х а р а к т е р , а вместе с п р е к р а щ е н и е м д е я т е л ь ­ ности п р е д с е р д и й ( н а п р . п р и a r h y t h m i a perpe­ tua) и с ч е з а е т и ш у м . П р я м о е д о к а з а т е л ь с т в о э т о й з а в и с и м о с т и п р е д с т а в и л Ш е л л о н г (Schellong), з а п и с а в ш и й э л е к т р о к а р д и о г р а м м у и фо­ н о г р а м м у п р и б л о к а д е с е р д ц а с м и т р а л ь н ы м сте­ н о з о м : ш у м с л ы ш а л с я (и з а п и с ы в а л с я ) только в момент с о к р а щ е н и я п р е д с е р д и й . П р и н и м а е т ­ с я , что п р и з н а ч и т е л ь н о м стенозе ш у м может з а п о л н и т ь в с ю д и а с т о л у , п р и с у ж е н и я х ж е , не о ч е н ь р е з к о в ы р а ж е н н ы х , т о л ь к о у с и л е н и е то­ к а в о в р е м я с о к р а щ е н и я п р е д с е р д и й (предсистолы) м о ж е т в ы з в а т ь ш у м ( п р е с и с т о л и ч е с к и й ) ; этот п о с л е д н и й н а и ч а щ е и о п р е д е л я е т с я . З в у к о ­ в о й ф е н о м е н м о ж н о в о с п р о и з в е с т и в виде сле­ д у ю щ е г о с о ч е т а н и я з в у к о в : 1) п р и пресистолич. ш у м е «ш-тб-то» («х-то-то»); 2) п р и протодиасто­ л и ч е с к о м — « т о - т о - ш ш » ; 3) п р и з а п о л н е н и и всей 1 3 2 3