* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

437 ПОРОКИ СЕРДЦА 438 чатого к л а п а н а . И с с л е д о в а н и я М о р и ц а ( M o r i t z ) п о к а з а л и , что р а б о т а л е в о г о ж е л у д о ч к а ( в ы ч и ­ с л е н н а я по его ф о р м у л а м ) п о н и ж е н а , р а б о т а правого ж е л у д о ч к а о с т а е т с я без п е р е м е н ы . П о данным З в а н к о в с к о й в п о з д н и х с т а д и я х п о р о ­ ка п о в ы ш а е т с я р а б о т а и п р а в о г о ж е л у д о ч к а . К р о в ь , с к о п л я ю щ а я с я в л е в о м п р е д с е р д и и в си­ лу н е н о р м а л ь н о г о п р е п я т с т в и я к о т т о к у , п р е д ъ ­ являет к нему повышенные требования, давле­ ние в нем п о в ы ш а е т с я (Мс. D o w a l l ) : в с я з а д а ­ ча «компенсации» этого п о р о к а п а д а е т т а к . о б р . на т о н к о с т е н н ы й и с л а б о с и л ь н ы й отдел с е р д ц а (левое п р е д с е р д и е ) . П р и н е б о л ь ш о м с у ж е н и и предсердие с р а в н и т е л ь н о у д а ч н о с п р а в л я е т с я с этой з а д а ч е й ; р а с с т р о й с т в а к р о в о о б р а щ е н и я отсутствуют. П р и з н а ч и т е л ь н о м стенозе м а л ы й круг переполняется, давление в легочной арте­ рии п о в ы ш а е т с я . Н а о б о р о т , л е в ы й ж е л у д о ч е к в диастоле недостаточно наполняется к р о в ь ю , чтоведет и к у м е н ь ш е н и ю в ы б р а с ы в а е м о й с к а ж ­ дой с и с т о л о й к о л и ч е с т в а к р о в и . Э т и о л о г и я . Если «ревматическая ин­ фекция» все еще в з н а ч и т е л ь н о м п р о ц е н т е с л у ­ чаев м о ж е т быть о б в и н е н а в о б р а з о в а н и и п о ­ р о к а , то все ж е о н а ( п р и неослоясненном м и т ­ р а л ь н о м стенозе) в с т р е ч а е т с я р е ж е , ч е м п р и других пороках. Зато значительно повышается процент с л у ч а е в н е в ы я с н е н н о й э т и о л о г и и , что заставляет думать о влиянии на образование п о р о к а у с л о в и й р а з в и т и я о р г а н и з м а (Duroziez). З а это ж е г о в о р я т з н а ч и т е л ь н о е п р е о б л а д а н и е женского пола, сопутствующие ему женские заболевания (эндометрит, миомы матки), ане­ мия, хлороз (гипофункция яичников), а также общий и н ф а н т и л и з м , н е д о р а з в и т и е с е р д е ч н о ­ сосудистой системы, туб. и н т о к с и к а ц и я ; чаще, чем д р у г и е п о р о к и , м и т р а л ь н ы й стеноз о п р е д е ­ л я е т с я уясе в р а н н е м ю н о ш е с к о м в о з р а с т е . М у с с у а р (Moussoir) с о м н е в а е т с я во в р о ж д е н н о с т и м и т р а л ь н о г о с т е н о з а и в и н и т в его п р о и с х о ж ­ дении и н ф е к ц и и : с к а р л а т и н у , lues, tbc. К р о м е того в п о л н е д о п у с т и м а и п р о т и в о п о л о ж н а я т о ч ­ к а з р е н и я , по к - р о й о п и с а н н ы е а н о м а л и и к о н ­ ституции м о г у т я в и т ь с я следствием н а р у ш е н и я к р о в о о б р а щ е н и я п р и сформировавшемся в р а н ­ нем детстве п о р о к е . П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к и е и патофизиологические данные. К сужению атрио-вентрикулярного отверстия ве­ дет и з м е н е н и е к а к самого к о л ь ц а , к - р о е в с л е д ­ ствие и з в е с т к о в ы х о т л о ж е н и й с т а н о в и т с я м а ­ лоподатливым, так и клапанов (сращение и рубцовые обезображивания створок), а т а к ж е и" с у х о ж и л ь н ы х н и т е й , к о т о р ы е п р и о б р е т а ю т хрящевую консистенцию и тем затрудняют прохождение крови из предсердия в желудочек. От к о м б и н а ц и и и г л у б и н ы в с е х э т и х а н а т . н а ­ р у ш е н и й з а в и с и т и степень с т е н о з а а т р и о - в е н ­ т р и к у л я р н о г о о т в е р с т и я (Plesch). Л е в о е п р е д ­ сердие в с е г д а г и п е р т р о ф и р о в а н о и р а с ш и р е н о . Правый желудочек, к-рому приходится преодо­ левать высокое давление в легочной артерии, гипертрофируется. Правое предсердие т а к ж е расширено и гипертрофировано, повидимому в связи с нарушениями кровообращения в боль­ шом к р у г у . Л е в ы й ж е л у д о ч е к в б о л ь ш е й ч а с т и случаев представляется атрофичным, иногда нее его н а х о д я т в п о л н е н о р м а л ь н ы м и д а ж е г и ­ пертрофированным (Lenhartz). П о с л е д н я я н а ­ х о д к а с о в е р ш е н н о не соответствует у с л о в и я м к р о в о о б р а щ е н и я п р и этом п о р о к е ( с р а в н и т е л ь ­ ная недогрузка левого желудочка) и должна найти свое о б ъ я с н е н и е в с о п у т с т в у ю щ и х з а ­ болеваниях (нефрит, перикардит). К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В отли­ чие от недостаточности с л у ч а и с т е н о з а р а н ь ш е п о в и д и м о м у п о п а д а ю т под в р а ч е б н о е н а б л ю ­ д е н и е , что с в я з а н о с б о л ь ш е й т я ж е с т ь ю з а б о ­ л е в а н и я , д о в о л ь н о скоро о б р а щ а ю щ е г о н а с е б я в н и м а н и е к а к больного, т а к и о к р у ж а ю щ и х . Ж а ­ л о б ы с в о д я т с я о б ы ч н о к общей слабости и о д ы ш ­ к е , особенно п о с л е физ. н а п р я ж е н и я . И слабость и о д ы ш к а з а в и с я т п р е ж д е всего от х а р а к т е р а порока, при к-ром выравнивание кровообраще­ н и я («компенсация») п а д а е т в значительной сте­ пени н а с л а б ы й отдел с е р д ц а (левое предсердие). С л а б о с т ь в и з в е с т н о й с в о е й ч а с т и может быть от­ н е с е н а к ч а с т о о б н а р у ж и в а е м о й общей недораз­ в и т о с т и , о д ы ш к а ж е м о ж е т з а в и с е т ь и от д р у ­ г и х м о м е н т о в , о б у с л о в л и в а ю щ и х расстройство к р о в о о б р а щ е н и я в м а л о м к р у г у : эмфизема, кифосколиоз, выпоты в п л е в р а л ь н ы е полости, в п е р и к а р д и д р . В о о б щ е ж е о д ы ш к а м а л о свой­ ственна митральным п о р а ж е н и я м и связана к а к правило с нарушением силы левого желу­ дочка (при а о р т а л ь н ы х пороках). П л е ш пола­ г а е т , что п р и м и т р а л ь н о м стенозе вследствие м а л о г о н а п о л н е н и я л е в о г о ж е л у д о ч к а его а к к о м о д а т и в н а я способность п о н и ж е н а , что мо­ ж е т & п о в е с т и к р а з в и т и ю dyspnoe. В общем ж е о д ы ш к а более в ы р а ж е н а л и ш ь т о г д а , к о г д а имеется значительное переполнение кровью легочных к а п и л я р о в . Синюшность при выра­ ж е н н о м стенозе я в л я е т с я в ы д а ю щ и м с я симпто­ мом: бросаются в г л а з а фиолетово-красные ще­ к и , к - р ы е п р и п о в е р х н о с т н о й о ц е н к е м о ж н о сме­ ш а т ь с л и х о р а д о ч н о й о к р а с к о й , особенно у ча­ х о т о ч н ы х (вообще н е р е д к и о ш и б к и в с т о р о н у д и а г н о с ц и р о в а н и я tbc л е г к и х ) . Следует иметь п р и этом в в и д у с к л е р о з л е г о ч н ы х а р т е р и й ( Е р pinger и Wagner), а т а к ж е т о к с и ч е с к и й э н т е р о генный цианоз (Дитрих и др.). Резко выражен­ ный атероматоз легочной артерии может явить­ с я п р я м ы м последствием д а н н о г о п о р о к а н а почве д л и т е л ь н о г о п о в ы ш е н и я к р о в я н о г о д а в л е ­ ния в малом к р у г у . Более выраженный цианоз встречается при других, гл. обр. врожденных п о р о к а х (см. н и ж е ) . К р о в о х а р к а н ь е в с в я з и с переполнением легочных сосудов—характерный с и м п т о м п р и этом п о р о к е ( п р и недостаточности м и т р а л ь н о г о к л а п а н а оно в с т р е ч а е т с я з н а ч и ­ т е л ь н о р е ж е ) , а и н о г д а носит х а р а к т е р н а с т о я ­ щ е й «сердечной ч а х о т к и » (haemophtisie cardiaque ф р а н ц . а в т о р о в ) : д е л о идет и л и о п а р е н ­ химатозном кровотечении или о геморагических инфарктах в связи с большой склонностью к р а з в и т и ю т р о м б о в , к - р ы е и н о г д а м о г у т свободно в р а щ а т ь с я в полости левого предсердия и, за­ к у п о р и в митральное отверстие, вести к внезап­ ной смерти. Вследствие скопления в л е г к и х кро­ вяного пигмента в мокроте обнаруживаются т . н . « к л е т к и с е р д е ч н ы х п о р о к о в » (см. Мокрота). Р а з м е р ы с е р д ц а . П е р к у т о р н о серд­ це у в е л и ч е н о в в е р х (более з н а ч и т е л ь н о , чем п р и insufficientia m i t r a l i s ) и & в п р а в о ; п р а в ы й желудочек занимает почти всю абсолютную т у п о с т ь с е р д ц а и дает я с н у ю п у л ь с а ц и ю в подлоясечной о б л а с т и ; т о л ч о к т а к ж е м о ж е т п р о и с ­ х о д и т ь з а с ч е т п р а в о г о я^елудочка с о б р а з о в а ­ н и е м о т р и ц а т е л ь н о й к а р д и о г р а м м ы (Mackenzie), левый желудочек (левая граница) оказывается и л и н а месте и л и д а ж е н е с к о л ь к о уменьшен­ н ы м ; у в е л и ч е н и е в л е в о в с т р е ч а е т с я в виде ис­ к л ю ч е н и я (см. в ы ш е ) . П р и р а з в и т и и п о р о к а в д е т с к о м в о з р а с т е о б р а з у е т с я «сердечный горб». Р е н т г е н , и с с л е д о в а н и е о б н а р у ж и в а е т типичное м и т р а л ь н о е сеодце ( р и с . 3 и 4) [см. т а к ж е отд. т а б л . (т. X V I I I , ст. 79—80), р и с . 5 ] . Нейман и