* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

435 ПОРОКИ СЕРДЦА 436 перевозбуждение при псих, и физ. напряжении). В о з м о ж н о , что систолические ш у м ы , в с т р е ч а ю ­ щ и е с я в юношеском в о з р а с т е , того ж е п р о и с ­ х о ж д е н и я (гипертонические). Ч т о к а с а е т с я т . н . м а л о к р о в н ы х ш у м о в , то несомненно п р и г л у б о ­ ком упадке п и т а н и я и кроветворения (кахек­ сия, т я ж е л о е м а л о к р о в и е ) о н и м о г у т з а в и с е т ь от мышечной недостаточности м и т р а л ь н о г о к л а ­ п а н а , ч а щ е п о в и д и м о м у о б р а з у ю т с я не в а т р и о в е н т р и к у л я р н о м отверстии, а в у с т ь и л е г о ч н о й а р т е р и и в с в я з и с ускорением т о к а и у м е н ь ш е ­ нием в я з к о с т и к р о в и , и в ы с л у ш и в а ю т с я в о 2-м л е в о м м е ж р е б е р ь и л у ч ш е , ч е м в 5-й т о ч к е , и л и ш ь редко определяются у в е р х у ш к и сердца. Систолические ш у м ы п р и Базедова б-ни (см.) повидимому двоякого происхождения: слыши­ м ы е н а л е г о ч н о й а р т е р и и з а в и с я т от и м е ю щ е г о ­ с я п р и этом з а б о л е в а н и и у с к о р е н и я т о к а к р о ­ ви, о п р е д е л я е м ы е ж е в 5-й т о ч к е и л и у в е р ­ х у ш к и в различных стадиях тиреотоксикоза— обусловливаются нарушением тонуса круговых и папилярных мышц. Сказанное важно практи­ ч е с к и иметь в в и д у , т . к . н е б о л ь ш и е сдвиги t ° п р и п о в ы ш е н и и ф у н к ц и и щитовидной ж е л е з ы в с в я з и с систолическим ш у м о м нередко с л у ж а т поводом к д и а г н о с ц и р о в а н ш о э н д о к а р д и т а . К т о й ж е диагностической о ш и б к е приводит н е ­ правильная оценка шума п р и различных инфек­ ц и о н н ы х з а б о л е в а н и я х : у с к о р е н и е сердечной д е я т е л ь н о с т и ( ш у м н а легочной а р т е р и и ) , о с л а б ­ л е н и е сердечной м ы ш ц ы ( ш у м в 5-й точке и л и у в е р х у ш к и сердца) п р и з н а ч и т е л ь н о й интокси­ к а ц и и и в особенности п р и миокардите. Описа­ н ы систолические ш у м ы , п о я в л я ю щ и е с я п р и р а с ­ с т р о й с т в а х сердечного р и т м а в с в я з и с о с л а б ­ лением м ы ш е ч н о й с и л ы и л и изменением к р о в е ­ наполнения левогожелудочка: Жеродель(Оегаиdel) н а х о д и л о т н о с и т е л ь н у ю н е д о с т а т о ч н о с т ь митральных клапанов п р и блокаде (переполне­ ние ж е л у д о ч к о в в очень длинной д и а с т о л и ч е с к о й фазе); Г а л л и ( G a l l i ) н а б л ю д а л п р и п е р е ­ м е ж а ю щ е м с я п у л ь с е (pulsus alternans) систоли­ ческий ш у м соответственно с л а б о м у с о к р а щ е ­ нию с е р д ц а ; П а н ( P a n ) — п р и pulsus bigeminus во в р е м я э к с т р а с и с т о л и ч е с к о й в о л н ы . С к р о ­ в е н а п о л н е н и е м с в я з а н т а к ж е и систолический ш у м п р и недостаточности к л а п а н о в а о р т ы ( п е ­ ренаполнение и расширение левого желудочка). Д л я шумов, не связанных с анат. повреждени­ ем м и т р а л ь н ы х к л а п а н о в , в о б щ е м х а р а к т е р н а з н а ч и т е л ь н а я и х и з м е н ч и в о с т ь (в зависимости от п о л о ж е н и я тела, д у ш е в н о г о с о с т о я н и я и т . п . ) . Т а к и м о б р а з о м систолический ш у м , о п р е д е л я е ­ мый п р и в ы с л у ш и в а н и и , е щ е н е у к а з ы в а е т н а п о р о к с е р д ц а . С д р у г о й стороны, п р и а н а т . поражении клапанного аппарата могут отсут­ с т в о в а т ь ш у м ы («немые» п о р о к и ) ; д и а г н о с т и к а в т а к и х случаях основывается на других дан­ ных ауску льтации (различные акценты и т. п.), г л а в н ы м ж е о б р а з о м на всей к л и н и ч . к а р т и н е ( а н а м н е з , к о н ф и г у р а ц и я сердца, э л е к т р о к а р д и о ­ графия и пр.). г Т е ч е н и е п о р о к а чрезвычайно р а з н о о б р а з ­ но и п о э т о м у совершенно б е с п л о д н а п о п ы т к а дать какую-либо общую характеристику; во в с я к о м с л у ч а е о н о менее всего з а в и с и т от с а ­ мого п о р о к а , т . е . и з м е н е н и я к л а п а н а , и в г о р а з д о б о л ь ш е й с т е п е н и от с о с т о я н и я с е р д е ч ­ н о й м ы ш ц ы , к о т о р а я в свою очередь в о в л е ­ кается в поражение под влиянием инфекции, интоксикации, артериосклероза и т. п . стра­ д а н и й . Г и б н у т б-ные обычно от п р и с о е д и н и в ­ ш и х с я з а б о л е в а н и й : р а з л и ч н ы х и н ф е к ц и й , осо­ бенно с в я з а н н ы х с и з н у р я ю щ и м сердце к а ш ­ л е м («опыт» В а л ь с а л ь в ы и М ю л л е р а ) , к а к н а п р . бронхопневмония и плеврит (Боткин, Плеш), а т а к ж е п р и я в л е н и я х к а х е к с и и (Henschen). П р о г н о з в с в я з и со с к а з а н н ы м т а к ж е н е о п р е д е л е н е н . В общем он д е л а е т с я с о м н и т е л ь ­ ным после того, к а к стали обнаруживаться п р и з н а к и р а с с т р о й с т в а ц и р к у л я ц и и («деком­ п е н с а ц и й » ) . О д н а к о и з д е с ь п р и х о д и т с я счи­ т а т ь с я с т е м , - что м и т р а л ь н ы е п о р о к и , если они в общем д е к о м п е н с и р у ю т с я л е г ч е и быстрее, чем а о р т а л ь н ы е , то и к о м п е н с и р у ю т с я вновь л у ч ш е , чем последние. П р о ф и л а к т и к а . В нашем распоря­ ж е н и и нет средств, предупреждающих разви­ тие к л а п а н н ы х п о р а ж е н и й п р и и н ф е к ц и я х . П р а в и л ь н ы й уход во в р е м я эндокардита, ща­ д я щ и й г л . о б . с е р д е ч н у ю м ы ш ц у , м о ж е т обес­ п е ч и т ь в д а л ь н е й ш е м более б л а г о п р и я т н о е те­ чение п о р о к а . Л е ч е н н ы й с и ф и л и с д а е т меньше шансов на поражение клапанного аппарата, чем н е л е ч е н н ы й . П р о ф и л а к т и к а с к л е р о т и ч е с ­ к о й н е д о с т а т о ч н о с т и м и т р а л ь н о г о к л а п а н а за­ к л ю ч а е т с я в о в с е й с л о ж н о й системе п р о ф и л а к ­ т и к и а р т е р и о с к л е р о з а , т . к . к л а п а н н ы е изме­ н е н и я л и ш ь д о в о л ь н о п о з д н о о с л о ж н я ю т со­ бой к а р т и н у р а с п р о с т р а н е н н о г о а р т е р и о с к л е ­ роза.—Требует специальной оценки вопрос о роли физич. нагрузок. Н а основании физиол. данных следует признать правильным примене­ ние о п р е д е л е н н ы х м у с к у л ь н ы х н а п р я ж е н и й в к а ч е с т в е м е р о п р и я т и я , у к р е п л я ю щ е г о сер­ дечный м у с к у л ( с м . н и ж е ) . В т а к о й ж е мере в а я ш о п о д д е р ж а н и е н а д о с т а т о ч н о й высоте то­ н у с а н е р в н о й системы, «бодрости д у х а » , вну­ ш е н и е м о п р е д е л е н н о г о о п т и м и з м а в смысле о т н о ш е н и я к н а с т у п и в ш е м у д е ф е к т у в сердце. К а ж д о м у в р а ч у и з в е с т н ы т . н . «иатрогенные», т. е. в н у ш е н н ы е в р а ч о м , р а с с т р о й с т в а сердечной д е я т е л ь н о с т и ( а н г и о н е в р о т и ч е с к и е я в л е н и я , пе­ ребои, общая подавленность), которые нару­ ш а ю т р а б о т у сердечно-сосудистого а п п а р а т а в п е р и о д п а т . ее п е р е с т р о й к и . П о т о м у - т о благо­ п р и я т н ы е у с л о в и я т р у д а и б ы т а я в я т с я в да ль­ н е й ш е м р е ш а ю щ и м ф а к т о р о м с о х р а н е н и я «ком­ п е н с а ц и и » . В о п р о с о т о м , следует л и у ж е с са­ мого н а ч а л а п о с т а в и т ь б о л ь н о г о с описываемым пороком в условия ограниченной нагрузки, не д о л ж е н р е ш а т ь с я с х е м а т и ч е с к и в виде об­ щего п о л о ж е н и я , а о ц е н и в а т ь с я в к а ж д о м от­ д е л ь н о м с л у ч а е в п о л н е к о н к р е т н о , с учетом существующей возможности трудоустройства. П р о ф е с с и й т я ж е л о г о ф и з . т р у д а и требующих б о л ь ш о г о н е р в н о г о н а п р я ж е н и я с л е д у е т все ж е и з б е г а т ь , н е с м о т р я н а н е о д н о к р а т н о наблю­ даемые с л у ч а и с о х р а н е н и я п о л н о й трудоспо­ собности п р и п о д о б н ы х п р о ф . н а г р у з к а х , т . к. м ы ш е ч н ы й т р у д есть сердечно-сосудистый труд. О ц е н к а степени и н в а л и д н о с т и т а к ж е будет з а в и с е т ь не т о л ь к о от ф о р м а л ь н о г о определе­ н и я п о р о к а и в о з м о я ш о г о ф у н к ц и о н а л ь н о г о ис­ п ы т а н и я , н о и от всей с о в о к у п н о с т и условий труда и быта. Л е к а р с т в е н н а я т е р а п и я п р и отсут­ ствии я в л е н и й д е к о м п е н с а ц и и обычно излиш­ н я ; к н е й п р и х о д и т с я п р и б е г а т ь л и ш ь в случае н е р в н ы х н а с л о е н и й ( п р и я в л е н и я х л е г к о й воз­ б у д и м о с т и с е р д ц а особенно о х о т н о назначают б р о м и с т ы й х и н и н п о 0 , 1 5 x 3 ) и п р и выражен­ ном м а л о к р о в и и ( F e r r u m hydrogenio reductum до 3,0 pro d i e ) . Сужение левого атрио-вентрикулярного от­ верстия (stenosis m i t r a l i s ) . Экспериментальные д а н н ы е (по В и г г е р с у ) с к л а д ы в а ю т с я менее бла­ г о п р и я т н о , ч е м п р и недостаточности двуствор-