* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

647 ПИЕЛОГРАФИЯ 648 с т а т о ч н о к о н т р а с т н у ю р е н т г е н о г р а м м у не удается. П . п р о и з в о д и т с я обычно в г о р и з о н т а л ь н о м ( л е ж а ч е м ) положении и с с л е д у е м о г о , п р и п о ­ д о з р е н и и ж е на нефроптоз необходимо с н и м к и делать в вертикальном положении, т . к . лишь т а к и м путем у д а е т с я в ы я с н и т ь о т в е ч а ю щ е е действительности положение почки и опреде­ л и т ь наличие перегиба мочеточника. П р и ж е ­ л а н и и определить э к с к у р с и ю п о ч к и в з а в и с и м о ­ с т и от п о л о ж е н и я б-ного н е о б х о д и м о д е л а т ь д в а снимка—один в лежачем и другой в стоя­ чем положении исследуемого. П р и пиелоскоп и и наполнение л о х а н к и п р о и с х о д и т п е р е д э к ­ р а н о м . При введении жидкого контрастного вещества видно, к а к постепенно наполняется в е р х н я я часть мочеточника, затем л о х а н к а и н а к о н е ц ч а ш е ч к и . П р и н е й нет н е о б х о д и м о с т и дожидаться появления болевых ощущений, к а к это д е л а е т с я п р и о б ы ч н о й р е т р о г р а д н о й П . При рассматривании л о х а н к и можно ви­ деть перистальтические сокращения чашечек, лоханки и верхней части мочеточника. Перед экраном можно определить, в какой срок ло­ х а н к а о п о р о ж н я е т с я от к о н т р а с т н о г о в е щ е ­ с т в а . П р и н о р м а л ь н о й ф у н к ц и и о н а опороясн я е т с я в течение 5—7 м и н у т . П р и ж е л а н и и о п р е д е л и т ь д в и г а т е л ь н у ю способность л о х а н ­ к и следует п о с л е н а п о л н е н и я ее у д а л и т ь моче­ точниковый катетер. При правильной технике (тонкий мочеточниковый катетер, медленное и осторожное введение контрастного раство­ р а , соблюдение асептики) пиелография я в ­ л я е т с я методом б е з о п а с н ы м и м о ж е т п р о и з в о ­ диться амбулаторно. Показания и противопоказания. П . п о к а з а н а во в с е х с л у ч а я х х и р . п о р а ж е н и я п о ч е к и м о ч е т о ч н и к о в , к о г д а д р у г и м и мето­ д а м и ( х р о м о ц и с т о с к о п и я , к а т е т е р и з а ц и я моче­ т о ч н и к о в и т . д.) не у д а е т с я у с т а н о в и т ь д и а ­ гноза. Но даже в тех случаях, когда возмож­ но р а с п о з н а в а н и е и более п р о с т ы м и метода­ ми, П . выясняет целый р я д анат. и фнкц. де­ талей, к-рые могут оказаться весьма ценными с точки зрения к а к показаний к оперативному в м е ш а т е л ь с т в у , т а к и в ы б о р а метода п о с л е д ­ него. Учитывая безопасность и диагностиче­ с к у ю ц е н н о с т ь П . , ею п о л ь з у ю т с я п р и в с е х п о р а ж е н и я х верхних мочевых путей кроме 1) б-ных с в ы с о к о й t ° , 2) очень о с л а б л е н н ы х б - н ы х , 3) б-ных с п о ч е ч н ы м и к р о в о т е ч е н и я м и при наличии инфицированной мочи (можно ввести инфекцию в кровеносную систему). У по­ с л е д н е й г р у п п ы б-ных с л е д у е т о т л о ж и т ь П . до п р е к р а щ е н и я к р о в о т е ч е н и я . П р и д в у х с т о ­ ронних поражениях целесообразно П . произ­ водить с к а ж д о й с т о р о н ы в р а з н ы е д н и , х о т я некоторые а в т о р ы п р е д п о ч и т а ю т о д н о в р е м е н ­ но с н и м а т ь обе с т о р о н ы . Н а л и ч и е одной п о ч к и не я в л я е т с я п р о т и в о п о к а з а н и е м д л я П . , но т а к и е б о л ь н ы е т р е б у ю т особой о с т о р о ж н о с т и . Правильное толкование пиелограммы возмож­ но л и ш ь н а основе о ц е н к и ж а л о б б о л ь н о г о , данных анамнеза и клин, картины, равно к а к и результатов, полученных при помощи дру­ г и х методов и с с л е д о в а н и я . Н о р м а л ь н а я л о х а н к а и нормаль­ н ы й м о ч е т о ч н и к . Р а з л и ч а ю т два основ­ ных т и п а л о х а н к и : а м п у л о о б р а з н ы й и вет­ вистый. К р о м е о с н о в н ы х т и п о в с у щ е с т в у е т много п е р е х о д н ы х в и д о в . П р и а м п у л о о б р а з ном типе с а м а л о х а н к а (pelvis) п р е д с т а в л я е т собой п о л о с т ь , д е л я щ у ю с я н а 2 и л и 3 б о л ь ­ ш и е ч а ш е ч к и (calices majores), к о т о р ы е в свою очередь д е л я т с я н а м а л е н ь к и е ч а ш е ч к и (ca­ lices minores). П р и в е т в и с т о м т и п е с а м а л о ­ х а н к а весьма незначительных размеров, и мо­ ч е т о ч н и к к а к бы н е п о с р е д с т в е н н о д е л и т с я н а чашечки. Емкость ампулообразной лоханки р а в н а 7—8 см , в е т в и с т о й — 2 — 3 см . Н о р м а л ь ­ н а я л о х а н к а расположена на пиелограмме на уровне L i и L I T , X I I ребро делит л о х а н к у сле­ в а н а две р а в н ы е ч а с т и , с п р а в а ж е в ы ш е X I I р е б р а р а с п о л о ж е н а 7з л о х а н к и . Е с л и соеди­ нить прямой линией к р а я верхней и нижней ч а ш е ч е к , то п о л у ч а е т с я ось л о х а н к и . П р и н о р - & м а л ь н о м п о л о ж е н и и п о ч к и ось л о х а н к и ( к а к и почки) направлена сверху и снутри к н и з у и к н а р у ж и . Е с л и п р о д л и т ь оси обеих л о х а н о к , то они п е р е с е к у т с я в о б л а с т и г р у д н ы х п о з в о н ­ ков, образуя острый угол. Контуры лоханки и чашечек в нормальном состоянии должны быть я с н ы и х о р о ш о очерчены [см. о т д . т а б л . (т. X I X , ст. 135—136), р и с у н о к 8]. П о я с н и ч н а я ч а с т ь м о ч е т о ч н и к а , если не с ч и т а т ь и з г и б а в самой верхней части, расположена приблизи­ тельно параллельно позвоночнику и, мыслен­ но п р о д л е н н а я в н а п р а в л е н и и л о х а н к и , о б р а ­ з у е т с осью п о с л е д н е й д в а с м е ж н ы х у г л а — л я т е р а л ь н ы й в 45° и м е д и а л ь н ы й в 135°. В е р х ­ н я я изогнутая часть мочеточника с нижним контуром лоханки и медиальным контуром н и ж н е й ч а ш е ч к и о б р а з у е т обычно д у г у , р а в ­ н у ю п о л о в и н е о к р у ж н о с т и . Мочеточник о б р а ­ зует на пиелоуретерограмме несколько изги­ бов. В верхней части мочеточник образует прилоханочный изгиб с выпуклостью, напра­ вленной в сторону позвоночника, с максималь­ ным приближением к последнему на уровне L i v . Н и ж н и й , более р е з к о в ы р а ж е н н ы й и з ­ г и б — п р е д п у з ы р н ы й — н а х о д и т с я в п о л о с т и ма­ л о г о т а з а , и в ы п у к л о с т ь его н а п р а в л е н а в с р а в ­ нении с верхним изгибом в противоположную сторону. 3 3 А н ом а л и и почек и м о ч е т о ч н и к о в . Распознавание значительного большинства а н о м а л и й п о ч е к с т а л о в о з м о ж н о л и ш ь со в р е ­ м е н и п р и м е н е н и я П . Д о того а н о м а л и и с л у ­ чайно обнаруживались либо на аутопсиях либо на операционном столе. Б л а г о д а р я широ­ к о м у п р и м е н е н и ю П . у д а л о с ь в ы я с н и т ь , что аномалии почек и мочеточников встречаются з н а ч и т е л ь н о ч а щ е , чем это п р е д п о л а г а л о с ь . П . дает почти п р и в с е х а н о м а л и я х и с ч е р п ы ­ вающую анат. к а р т и н у верхних мочевых пу­ тей. П р и а п л а з и и почки в пузыре на нор­ м а л ь н о м месте м о ж е т н а х о д и т ь с я у с т ь е моче­ точника. В отдельных случаях мочеточник мо­ ж е т даже существовать на некотором протя­ жении и наполняться при пиелоуретерографии к о н т р а с т н ы м в е щ е с т в о м . К о н т у р ы л о х а н ­ ки на снимке отсутствуют. Не видны и конту­ р ы п о ч к и . — П р и д и с т о п и и п о ч к а м о ж е т быть расположена либо в тазу (тазовая дистопия) л и б о в ы ш е ( п о я с н и ч н а я д и с т о п и я ) . Мочеточ­ н и к к о р о т к и й , без п е р е г и б о в . Л о х а н к а н е п р а ­ в и л ь н о й ф о р м ы . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х она р а с ­ положена лятерально, а чашечки медиально. М о ч е т о ч н и к в т а к и х с л у ч а я х отходит с л и т е ­ ральной стороны л о х а н к и . П р и перекрестной д и с т о п и и обе п о ч к и р а с п о л о ж е н ы н а одной с т о р о н е п р и н о р м а л ь н о м р а с п о л о ж е н и и обо­ их устьев в пузыре. На пиелограмме видно, к а к один и з м о ч е т о ч н и к о в п е р е к р е щ и в а е т по­ з в о н о ч н и к и к а к обе л о х а н к и распололсены одна над д р у г о й . — П р и п о д к о в о о б р а з ­ н о й п о ч к е н а п и е л о г р а м м е обе л о х а н к и р а с п о л о ж е н ы н и ж е о б ы ч н о г о ; оси обеих п о ч е к