* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

499 ПЕРТЕСА БОЛЕЗНЬ 500 и м о ж е т с и м у л и р о в а т ь ее п о р а ж е н и е . О д н а к о находки при аутопсиях и снимки в положе­ н и и с отведением и с г и б а н и е м б е д р а ( P i t z e n , F r e u n d ) д о к а з ы в а ю т , что и с х о д н ы м местом п о р а ж е н и я может быть и ш е й к а . Третий ста­ дий—фрагментации и л и рассасывания—ха­ рактеризуется дальнейшим распластыванием г о л о в к и , с м е щ е н и е м ее н а р у ж у и с з а д и н а шейку, к-рая в свою очередь представляет­ с я укороченной и утолщенной. Наиболее патогномонично дробление эпифизарного я д р а н а сегменты р а з л и ч н о й в е л и ч и н ы и б о г а т ы е и з в е с т ь ю . Э п и ф и з а р н а я л и н и я еще с и л ь н е е разрыхлена, нежели в предыдущем стадии, местами п р е р ы в а е т с я , с л и в а я с ь с г н е з д н ы м и р а з р е ж е н и я м и с т р у к т у р ы г о л о в к и . Стадий «рассасывания» длится наиболее долго, до 2 / б о л ь ш е л е т (С. А . Р е й н б е р г ) , п р е д ш е ­ с т в у я регенерации костного остова бедренной г о л о в к и . Оба п р о ц е с с а , д е с т р у к т и в н ы й и в о с ­ становительный, встречаются одновременно в р а з л и ч н ы х м е с т а х . П о м е р е того к а к д е ­ структивный процесс заканчивается, начи­ нается четвертый—реконструктивный стадий. Диффузные секвестроподобные тени замеща­ ю т с я с к л е р о з и р о в а н н о й , но с т р у к т у р н о й к о ­ стью, светлые промежутки зарастают, эпифи­ з а р н а я л и н и я вновь появляется, иногда да­ ж е головка снова принимает шарообразную форму. В большинстве случаев однако изве­ стные морфологич. изменения остаются, и б-нь в с т у п а е т в к о н е ч н ы й с т а д и й — д е ф о р м а ­ ции: головка грибовидно сплющена, вальцеобразно удлинена, несколько выстоит и з вертлужной впадины, скошенной кверху у л я т е р а л ь н о г о к р а я (по В а л ь д е н ш т р е м у ) . Н а ­ р я д у с деформацией самой головки встреча­ ются также искривления и утолщения шей­ к и в смысле coxa v a r a . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х п е р в ы е р е н т г е н , п р и з н а к и б-ни в в и д е п я т н и ­ стого затемнения и р а з р ы х л е н и я контура за­ метны на вертлужной впадине или на апо­ физе большого вертела. Вторично, под в л и я ­ нием изменившихся статико-динамич. усло­ в и й , здесь тоже наблюдаются деформации. х и 2 П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я весьма мало изучена вследствие редкости сек­ ц и о н н о г о и о п е р а т и в н о г о м а т е р и а л а . В этом отношении лучшие условия представляла д р у г а я о с т е о х о н д р о п а т и я — Келера болезнь {см.) I I . Д л я нее м о ж н о с ч и т а т ь п о д т в е р д и в ­ ш е й с я т е о р и ю А к с г а у з е н а (Axhausen), что в основе процесса л е ж и т асептический эпифи•зарный н е к р о з . Е с т е с т в е н н о б ы л о , и с х о д я и з . а н а л о г и и р е н т г е н , к а р т и н ы п р и П . б. и бо­ лезни К е л е р а I I , допустить тождество и гист. изменений; однако п р я м ы х доказательств н е т . В в и д у этого п р и н ц и п и а л ь н о е з н а ч е н и е имеют случаи множественных свежих анеми­ ческих инфарктов, описанные Аксгаузеном в 1928 г . п р и П . б. И н ф а р к т ы б ы л и р а с п о л о ­ ж е н ы в различных эпифизах и метафизах; некоторые имели характерную клиновидную •форму и с о д е р ж а л и Streptococcus brevis anhaemolyt. в ч и с т о й к у л ь т у р е . Н е с м о т р я н а последнее обстоятельство, воспалительных изменений, например скоплений лейкоцитов, нигде не о б н а р у ж е н о . З а т о р е а к т и в н ы е я в л е ­ н и я в виде л а к у н а р н о й аррозии некротиче­ с к и х костных трабекул и разрастания фибробластов и э н д о т е л и я у ж е н а ч а л и с ь . П р а в д а , случай относился к взрослому, но возмож­ ность т а к и х ж е а н е м и ч . и н ф а р к т о в и а с е п т и ­ чески протекающих эпифизеонекрозов в рас­ тущих костях оспаривать нельзя. Т а к . обр. следует признать,что важнейшее звено в пато­ генезе остеохондропатий найдено. П а т о г е н е з . Естественно предположить, что п р о ц е с с , с в я з а н н ы й с м е с т н ы м р а с с т р о й ­ ством а р т е р и а л ь н о г о к р о в о с н а б ж е н и я , м о ­ жет зависеть от. различных причин и дол­ ж е н п р о т е к а т ь р а з л и ч н о , с м о т р я п о особенно­ стям данного организма. Анамнестические у к а з а н и я н а о п р е д е л е н н у ю т р а в м у ч а щ е всего отсутствуют, но типичные эпифизеонекрозы встречаются только в местах, подверженных особой т р а в м а т и з а ц и и . П о л н ы е и л и ч а с т и ч ­ ные некрозы головки вследствие травмати­ ческого эпифизиолиза и л и перелома шейки никем не оспариваются, но рассматриваются обыкновенно к а к моменты, определяющие п а ­ т о г е н е з н е б-ни П . , а д е ф о р м и р у ю щ и х а р т р и ­ тов, ложных суставов, варусных искривле­ ний. Количественные различия травм и воз­ р а с т н о й ф а к т о р с п о с о б н ы в и д о и з м е н и т ь от­ ветную реакцию и дать в результате, быть мо­ ж е т , к а р т и н у о с т е о х о н д р и т а . Эту т о ч к у з р е н и я упорно отстаивает патологоанатом Л а н г . Б а к ­ т е р и й н ы й з а н о с , недостаточно в и р у л е н т н ы й д л я я в н о й и н ф е к ц и и , д л я р а з в и т и я остеомие­ л и т а , но достаточный д л я расстройства к р о ­ вообращения в виде анемического и н ф а р к т а , я в л я е т с я по мнению Аксгаузена первопри­ ч и н о й П . б. Е г о т е о р и я имеет т а к ж е м н о г о ­ численных сторонников и подтверждена фак­ т и ч е с к и м м а т е р и а л о м . С л у ч а и с более о с т р ы м началом, с лихорадочными явлениями, с по­ ложительной антистафилозиновой реакцией подходят под эту категорию. Необходимо обращать больше в н и м а н и я на детские «коксальгии» среди амбулаторных ортопедиче­ ских больных. Случаи с неясным анамнезом, ф н к ц . р а с с т р о й с т в а м и , н а п о м и н а ю щ и м и П . б., в с т р е ч а ю т с я очень ч а с т о , но р е д к о п р о с л е ­ ж и в а ю т с я . Я в л е н и я обыкновенно исчезают ч е р е з н е к о т о р о е в р е м я . Н о в о з м о ж н о , что и н о г д а н а фоне к л и н , к а р т и н ы П . б. п о з д н е е р а з в и в а е т с я coxa v a r a , д е ф о р м и р у ю щ и й а р ­ трит, остеомиелит шейки. Д а ж е т у б . коксит может протекат атипически и по рентген, к а р т и н е д о в о л ь н о д о л г о н а п о м и н а т ь П . б. Таким образом клин, наблюдения заставляют думать о существовании абортивных, смешан­ н ы х и п е р е х о д н ы х форм П . б. Кроме инфекционных и травматических моментов имеют з н а ч е н и е к о н г е н и т а л ь н ы е и к о н с т и т у ц и о н а л ь н ы е ф а к т о р ы . С л у ч а и се­ мейного з а б о л е в а н и я и н а с л е д с т в е н н о й п е р е ­ д а ч и П . б . (Kaiser — в ч е т ы р е х п о к о л е н и я х , B r i l l — даже в шести, притом двустороннего п о р а ж е н и я ) не д о п у с к а ю т и н о г о т о л к о в а н и я . З н а м е н а т е л ь н о т а к ж е , что П . б. в с т р е ч а е т с я в 3—4 р а з а ч а щ е у м а л ь ч и к о в , н е ж е л и у д е ­ вочек, в противоположность конгенитальном у в ы в и х у б е д р а . Мнение К а л о (Calot), что П . б. н е что и н о е , к а к н е р а с п о з н а н н ы й в р о ­ ж д е н н ы й п о д в ы в и х б е д р а , •— о ш и б о ч н о . И з этого о д н а к о не с л е д у е т , что э т а а н о м а л и я р а з в и т и я в п а т о г е н е з е П . б. н и к а к о й р о л и не и г р а е т . С. А . З и л ь б е р ш т е й н п р о с л е д и л 144 б о л ь н ы х с в р о ж д е н н ы м в ы в и х о м бедра и н а ш е л у 57, т . е. почти в 4 0 % с л у ч а е в , я в л е ­ н и я о с т е о х о н д р и т а , п р и т о м н е з а в и с и м о от т р а в м ы и п р и вправлении и несмотря на пол­ ное в о с с т а н о в л е н и е ф у н к ц и й с у с т а в а . Ц е л ы й р я д а в т о р о в с ч и т а е т , что в основе П . б. л е ж и т конституциональная аномалия эпифизарного р о с т а . П р о я в л е н и ю общей а н о м а л и и именно н а