* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
241 ПЕПТИЧЕСКАЯ Я З В А 242 м ы не имеем с о в е р ш е н н о т о ч н ы х д а н н ы х об и с т и н н о й частоте в т о р и ч н ы х я з в : ч а с т ь и х п р о текает в в ы с ш е й степени с к р ы т о и в т е ч е н и е долгого в р е м е н и м о ж е т ничем себя не п р о я в и т ь . Все это з а с т а в л я е т д у м а т ь , что я з в ы р а з в и в а ю т с я ч а щ е , чем это п р и н и м а л о с ь до с и х п о р . П р о ф и л а к т и ч е с к и е м е р ы к а с а ю т с я д в у х сто рон: техники операции и необходимого дие тетического и л е к а р с т в е н н о г о л е ч е н и я . В т е х н и к е о п е р а ц и и н а п е р в о м месте с л е д у е т п о с т а в и т ь о б ш и в а н и е всей п е р и ф е р и и с о у с т и я с л и з и с т о й о б о л о ч к о й п у т е м л и н а л о ж е н и я от дельного шва на слизистую или захватывания в шов подслизистого слоя. Материалом д л я швов (на с л и з и с т о й и м ы ш е ч н о й ) д о л ж е н быть к е т г у т , а не ш е л к . К и ш е ч н ы е з а ж и м ы с л е д у е т накладывать осторожно, избегая грубой трав мы кишечных стенок. В послеоперационном п е р и о д е , е с л и о п е р а ц и я с д е л а н а по п о в о д у я з в ы ж е л у д к а , б-ной д о л ж е н о с т а в а т ь с я д о л г о е в р е м я н а с о о т в е т с т в у ю щ е й диете ( м о л о ч н о - р а стительная пища, масло); при высокой кислот ности н а з н а ч а ю т с я щ е л о ч н ы е м и н е р а л ь н ы е воды, препараты атропина. Л е ч е н и е . Бессимптомное течение вто ричных язв в некоторых случаях заставляет п р е д п о л а г а т ь , что в р я д е д р у г и х с л у ч а е в я з в а дает с и м п т о м ы не х а р а к т е р н ы е и с л а б о в ы р а ж е н н ы е . В о з м о ж н о , что и н о г д а эти с и м п т о м ы в ы з ы в а ю т с я еще &старой, не з а ж и в ш е й п о с л е о п е р а ц и и я з в о й ; п о э т о м у те м е р ы , к - р ы е отме чены к а к профилактические, д о л ж н ы найти себе п р и м е н е н и е у в с я к о г о г а с т р о э н т е р о с т о м и р о в а н н о г о б-ного, е с л и п о с л е о п е р а ц и и п о я в л я ю т с я х о т я б ы н е з н а ч и т е л ь н ы е и далее сом нительные признаки рецидива. Операция по к а з а н а т о г д а , к о г д а т е р а п . м е р ы не п р и в о д я т к цели, и в тех с л у ч а я х , к-рые осложняются вторичными изменениями, ни при к а к и х усло в и я х не п о д д а ю щ и м и с я к о н с е р в а т и в н о й т е р а пии, к а к напр. образование желудочно-ободочного с в и щ а и л и п е р ф о р а ц и и в д р у г и е о р ганы. Переходить к активным оперативным м е р а м с р а з у же п р и п е р в о м п о д о з р е н и и н а в т о ричную я з в у было бы неправильно у ж е пото м у , что о п е р а ц и я п р е д с т а в л я е т собой т р у д н у ю з а д а ч у к а к по т е х н и к е , т а к и п о с а м о й с у т и д е л а . Само собой р а з у м е е т с я , что п р и о с т р ы х прободениях в брюшную полость операция показана так же, как и при всяких других прободениях. Сложность отношений, встре чающихся при вторичных язвах, и трудность у с т а н о в и т ь эти о т н о ш е н и я до о п е р а ц и и в р е д ких с л у ч а я х дают возможность итти на опе рацию с заранее выработанным и обдуман ным п л а н о м . Обычно это р е ш а е т с я т о л ь к о п р и в с к р ы т о й у ж е б р ю ш н о й п о л о с т и . Методы о п е раций, применявшиеся различными хирурга ми п р и в т о р и ч н ы х я з в а х , в е с ь м а р а з н о о б р а з н ы . Г л а в н о й з а д а ч е й д о л ж н а быть р е з е к ц и я язвы из соустия или кишки в пределах здоро вых тканей, но эта задача часто невыполнима или выполнима ценой героических у с и л и й и большой опасности. Трудности увеличивают ся в т е х с л у ч а я х , к о г д а п е р в и ч н а я я з в а ж е лудка, к - р а я и п о с л у ж и л а поводом к гастро э н т е р о с т о м и и , еще не з а р у б ц е в а л а с ь и с л е д о вательно требует сохранения анастомоза; при зажившей язве и проходимом привратнике задача значительно упрощается. Технически дело стоит п р о щ е п р и п е р е д н и х г а с т р о э н т е р о с т о м и я х , чем з а д н и х . Самым р а с п р о с т р а н е н ным способом о п е р а ц и и я в л я е т с я иссечение анастомоза, зашивание н а г л у х о отверстия в ж е л у д к е и в о с с т а н о в л е н и е н е п р е р ы в н о с т и тон к о й к и ш к и тем и л и д р у г и м способом (дегастр о э н т е р о с т о м и я ) . В этой форме о п е р а ц и ю с р а в нительно нетрудно осуществить при перед н и х соустьях. П р и задней гастроэнтеростомии очень т р у д н о и л и д а ж е н е в о з м о ж н о п о л у ч и т ь д о с т у п к соустию и з - з а с р а щ е н и й и в о с п а лительных инфильтратов в брыжейке попе р е ч н о й ободочной к и ш к и . К р о м е того т р у д н о и почти невозможно восстановить непрерыв н о с т ь т о щ е й к и ш к и , если г а с т р о э н т е р о с т о м и я б ы л а с д е л а н а с к о р о т к о й п е т л е й и л и «без пет ли». В . Успенский предложил д л я т а к и х слу чаев оперативный прием, к-рый в значитель н о й с т е п е н и у п р о щ а е т д е л о . П о этому с п о с о б у путь к заднему соустию прокладывается че рез желудочно-ободочную связку, анастомоз с кишечной петлей втягиваются в сальнико в у ю с у м к у , и ж е л у д о к о т р е з а е т с я от а н а с т о м о з а п о всей о к р у ж н о с т и , п о с л е чего з а ш и в а е т с я н а г л у х о о т в е р с т и е в ж е л у д к е («большом»); равным образом зашиваются обрезки желудоч н ы х с т е н о к , о с т а в ш и е с я к а к и з б ы т о к по к р а я м с о у с т и я («малый ж е л у д о к » ) . Т . о. я з в а не у д а л я е т с я , а только в ы к л ю ч а е т с я , но опыт на не с к о л ь к и х с л у ч а я х п о к а з а л , что т а к и е я з в ы п о том з а ж и в а ю т . П о м и м о п о л н о г о и с с е ч е н и я а н а стомоза применяется в подходящих случаях ч а с т и ч н о е его и с с е ч е н и е , т . е. иссечение т о л ь к о самой я з в ы , а п о л у ч а ю щ и й с я п р и этом д е фект в с т е н к а х ж е л у д к а и к и ш к и з а к р ы в а е т с я ш в а м и т а к , ч т о б ы не п о л у ч и л о с ь с т е н о з а . Это самый простой способ, к сожалению выпол н и м ы й не ч а с т о . В тех с л у ч а я х , к о г д а а н а с т о м о з у д а л о с ь и с сечь, а первичная язва ж е л у д к а зарубцева л а с ь без с у ж е н и я п р и в р а т н и к а , в с я о п е р а ц и я на этом з а к а н ч и в а е т с я , но нек-рые х и р у р г и все-таки добавляют к ней пилоропластику. Е с л и имеется стеноз п р и в р а т н и к а и л и если я з в а ж е л у д к а еще не з а ж и л а , п и л о р о п л а с т и к а или новая гастроэнтеростомия является не о б х о д и м о й . Б о л е е а к т и в н ы е х и р у р г и вместо гастроэнтеростомии делают резекцию желуд к а , т . е. т о , что с л е д о в а л о б ы с д е л а т ь еще п р и п е р в о й о п е р а ц и и . О п и с а н н ы е до с и х п о р с п о собы м о ж н о н а з в а т ь р а д и к а л ь н ы м и . П р и н е возможности их выполнения или из боязни слишком большого риска некоторые х и р у р г и п р и б е г а л и к тем и л и и н ы м п а л л и а т и в н ы м опе р а ц и я м : н а к л а д ы в а л и второе желудочно-ки шечное соустие и л и , о с т а в л я я ж е л у д о к в по кое, делали еюностомию д л я того, чтобы функ ц и о н а л ь н о в ы к л ю ч и т ь ж е л у д о к , п и т а я б-ных через свищ. Наконец в нек-рых случаях при ходилось ограничиваться пробной лапаротом и е й . В т е х с л у ч а я х , где я з в а р а с п о л а г а е т ся целиком в тощей к и ш к е , делается ч а с ти ч ная или циркулярная резекция. Наибольшую т р у д н о с т ь п р е д с т а в л я ю т собой я з в ы , о с л о ж ненные образованием желудочно-ободочного с в и щ а , и особенно — о б р а з о в а н и е м к л о а к и , в которую открываются желудок, тощая и поперечная ободочная кишки. Радикальным п р и е м о м здесь я в л я е т с я р а з ъ е д и н е н и е с р а щ е н ных органов и восстановление целости и не п р е р ы в н о с т и ж е л у д к а , т о щ е й к и ш к и и colon transv. В в и д у т р у д н о с т и и с л о ж н о с т и о п е р а ц и и в этой ф о р м е , н е к - р ы е х и р у р г и п р и н у ж д е н ы были ограничиться паллиативными опе рациями—частичной резекцией и выключе нием ( р и с . 4). Конечные и с х о д ы вторичных П . я . до вольно печальны к а к д л я повторно опериро-