* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

21 ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ 22 н и к а ю т и м п у л ь с ы ) . О ч е н ь часто з у б е ц Р с о ­ впадает с зубцом Т предшествующего сокра­ щения и скрывается последним. Желудочко­ в ы й к о м п л е к с э л е к т р о к а р д и о г р а м м ы обычно нормальный — суправентрикулярного проис­ хождения (см. электрокардиограмму на р и ­ с у н к е 1), в р е д к и х с л у ч а я х в с л е д с т в и е ф н к ц . б л о к а д ы в е т в е й п р о в о д я щ е й системы ж е л у ­ дочковый комплекс может измениться, что затрудняет отличие предсердных т а х и к а р д и й от в е н т р и к у л я р н ы х . Ч а щ е ф о р м а Т и з м е ­ няется благодаря тому, что н а него наслаи­ вается Р . Когда количество возникающих в предсердиях импульсов достигает большой частоты—300—400 у д а р о в в 1 м и н . — ч а с т о т а сокращений желудочков может быть либо т а ­ к о й ж е , к а к и п р е д с е р д и й ( п р о в е д е н и е 1:1), л и б о вдвое (2:1), в т р о е м е н ь ш е (3:1) и т . д . ( с х е ­ м а 3). Р а з л и ч и е в частоте с о к р а щ е н и й ж е л у д о ч ­ ков и предсердий вызывается тем, что прово­ д я щ а я система в с о с т о я н и и п р о в о д и т ь в с р е д ­ нем т о л ь к о о к о л о 200 и м п у л ь с о в в 1 м и н у т у , в с л е д с т в и е чего н е в с е в о з н и к а ю щ и е в п р е д ­ сердиях импульсы достигают желудочков и вызывают их сокращение. Частота пульса при этой форме П . т . р а в н я е т с я 180—200 у д а р о в в м и н . Соотношение м е ж д у к о л и ч е с т в о м з у б ­ ц о в Р и г р у п п о й QRST электрокардиограммы м о ж е т б ы т ь п р и этом 1:1,2:1,3:1 и т . д . ( э л е к ­ трокардиограмма на р и с . 2). Атрио-вентрикуляр ные (узло­ в ы е ) т а х и к а р д и и . Импульсы к сокраще­ нию сердца исходят не из синуса, а и з АшофТ а в а р о в с к о г о у з л а , п р и этом и м п у л ь с ы м о г у т в о з н и к н у т ь в в е р х н е й , средней и н и ж н е й ч а с ­ ти у з л а . В первом случае волна возбуждения р а н ь ш е достигает п р е д с е р д и й , и з у б е ц п р е д ­ с е р д и й ( Р ) — к а к п р а в и л о отрицательный—находится непосредственно впереди желудоч­ кового комплекса (электрокардиограмма на р и с . 3). К о г д а и м п у л ь с к с о к р а щ е н и ю с е р д ц а возникает в средней части у з л а , он одно­ временно достигает к а к ж е л у д о ч к о в , т а к и п р е д с е р д и й , ч т о ведет к и х о д н о в р е м е н н о м у сокращению, т. е. к слиянию з у б ц о в Р и R эле­ ктрокардиограммы (электрокардиограмма на рис. 4). П р и возникновении импульсов в н и ж ­ ней части у з л а возбуждение достигает р а н ь ­ ше желудочков, а затем предсердий. В этих случаях отрицательный зубец Р находится за начальной группой желудочковых зубцов ( Р п о с л е R—электрокардиограмма на р и с . 5). В о всех перечисленных формах тахикардии ж е ­ лудочковый комплекс суправентрикулярного п р о и с х о ж д е н и я , вследствие чего э т и ф о р м ы тахикардии носят также название супервентрйкулярных тахикардий. Ж е л у д о ч к о в а я ф о р м а П . т.—наи­ более р е д к о в с т р е ч а ю щ а я с я ф о р м а , п р о г н о ­ стически ж е — самая н е б л а г о п р и я т н а я , т а к к а к ч а щ е всего п о я в л я е т с я п р и т я ж е л ы х п о ­ р а ж е н и я х сердечной м ы ш ц ы , особенно п р и з а ­ крытии просвета венечных артерий. И з со­ б р а н н ы х и о п и с а н н ы х Ш т р а у с о м (Strauss) 65 с л у ч а е в ж е л у д о ч к о в о й П . т . в 53 с л у ч а я х имелись о р г а н и ч е с к и е и з м е н е н и я с е р д е ч н о ­ сосудистой с и с т е м ы , в к л ю ч а я 12 с л у ч а е в п о р а ­ ж е н и я коронарных артерий. Эта форма П . т. часто т а к ж е развивается после применения больших доз дигиталиса, что указывает н а т о к с и ч е с к о е ее п р о и с х о ж д е н и е в р я д е с л у ч а е в (при наличии т я ж е л ы х органических измене­ н и й сердечно-сосудистой системы). Н а б л ю д а ­ ется эта форма преимущественно в старче­ х ском возрасте, но описаны единичные случаи и в молодом возрасте, п р и отсутствии органи­ ч е с к и х и з м е н е н и й сердечно-сосудистой систе­ мы. Х а р а к т е р н о й особенностью желудочко­ вой П . т. является резкое извращение ж е л у ­ дочковых комплексов электрокардиограммы, имеющих форму право- или левосторонних желудочковых экстрасистол, в зависимости от т о г о , в о з н и к а е т л и а в т о м а т и ч . ц е н т р в о з ­ буждения в правом и л и левом желудочке (эле­ к т р о к а р д и о г р а м м а н а р и с . 6). Р и т м п р е д с е р д и й значительно реже ритма желудочков. Иногда импульсы, возникающие в ж е л у д о ч к а х , рет­ роградно проникают в предсердия и вызыва­ ют и х с о к р а щ е н и я ( о т р и ц а т е л ь н о е Р , з а п а з д ы ­ в а ю щ е е п р о т и в QRS е ш е б о л ь ш е , ч е м п р и а т р и о - в е н т р и к у л я р н о й форме с в о з н и к н о в е н и е м импульсов в нижней части у з л а Ашоф-Тавара). В более р е д к и х с л у ч а я х а в т о м а т и ч е с к и й ц е н т р возбуждения возникает одновременно к а к в правом, т а к и в левом желудочке, что отража­ ется н а электрокардиограмме чередованием право- и левосторонних желудочковых экстра­ систол. Наконец описаны случаи коротких пароксизмов желудочковой тахикардии, пре­ рываемых пароксизмами предсердных и л и у з ­ ловых тахикардий.—Что касается п р и с т у ­ п о в тахикардии,вызываемых мерца¬ н и е м п р е д с е р д и й , т о о н и о т л и ч а ю т с я от в с е х предыдущих форм П . т . неправильностью р и ­ тма. П р и т р е п е т а н и и предсердий ритм м о ж е т быть п р а в и л ь н ы м и л и н е п р а в и л ь н ы м ; д л я т р е п е т а н и я очень х а р а к т е р н о и з м е н е н и е частоты ритма с удвоением и л и другим пра­ в и л ь н ы м с о о т н о ш е н и е м (1:3, 1:4) более ч а с ­ т о г о и менее ч а с т о г о р и т м а к п е р в о н а ч а л ь ­ н о й частоте е г о в з а в и с и м о с т и от и з м е н е н и я п р о в е д е н и я в о з б у ж д е н и й от п р е д с е р д и й к ж е ­ лудочкам (переход каждого второго, третьего и т. д. импульса). Э т и о л о г и я П . т . В эксперименте при­ ступы можно вызвать з а ж а т и е м аорты (повы­ шение внутрижелудочкового давления), за­ к р ы т и е м п р о с в е т а в е н е ч н ы х а р т е р и й (Lewis), воздействием л е к а р с т в е н н ы х веществ (диги­ т а л и с , строфантин, хлороформ, никотин), дей­ ствием п р е п а р а т о в т я ж е л ы х м е т а л л о в ( б а р и й , к а л ь ц и й ) , раздражением блуждающего и сим­ патического нервов. В клинике можно с этио­ л о г и ч е с к о й т о ч к и з р е н и я р а з л и ч а т ь : 1) П . т . п р и о т с у т с т в и и д р у г и х п а т . и з м е н е н и й со сто­ р о н ы с е р д ц а . Э т а ф о р м а соответствует п о н я ­ т и ю « э с с е н ц и а л ь н о й » П . т. К н е й о т н о с я т с я , п о А . Г о ф м а н у и Ш р у м п ф у ( H o f f m a n n , Schrumpf), / всех случаев «пароксизмальной тахикар­ д и и » . 2) П . т . , н а б л ю д а ю щ у ю с я п р и р а з л и ч н ы х сердечных и сердечно-сосудистых заболева­ н и я х (пороки клапанов сердца, гипертония, склероз коронарных артерий сердца и т. д . ) . Между этими д в у м я формами отчетливой гра­ ницы нет, т. к . наблюдаются часто переходные ф о р м ы , т . е. ф о р м ы , где д р у г и е п а т . я в л е н и я со с т о р о н ы с е р д ц а и м е ю т с я , н о в ы р а ж е н ы н е ­ отчетливо. Иногда приступы П . т. возникают у л и ц с органическим поражением других сис­ т е м — ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й системы ( с и ф и л и с , опухоль мозга) и ж е л . - к и ш . тракта. И з р а з ­ личных по патогенезу форм П . т . предсердные и атриовентрикулярные П . т. наблюдаются чаще п р и отсутствии д р у г и х пат. изменений со с т о р о н ы сердечно-сосудистой с и с т е м ы ; и н ы ­ м и с л о в а м и , « э с с е н ц и а л ь н а я » П . т . ч а щ е всего имеет х а р а к т е р э к с т р а с и с т о л и ч е с к о й а у р и к у лярной или атрио-вентрикулярной формы. а 3