* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

91Я МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ в стадии н е в о з б у д и м о с т и и у г а с н у т ь . Т о ж е произойдет п р и у с к о р е н и и п р о х о ж д е н и я в о з ­ буждения. В кольце определенного диаметра моясет в р а щ а т ь с я л и ш ь т а к а я в о л н а , в е л и ч и н а к-рой не п р е в ы ш а е т окруя-гности к р у г а . М е ж д у головой и хвостом в о л н ы о б я з а т е л ь н о д о л ж е н быть н е к - р ы й п р о м е ж у т о к с н е в о з б у ж д е н н о й , т. е. способной к в о з б у ж д е н и ю , м у с к у л а т у р о й . Под влиянием раздражения блуждающего нер­ ва у к о р а ч и в а е т с я р е ф р а к т е р н а я ф а з а п р е д с е р ­ дий и по н е к - р ы м д а н н ы м у м е н ь ш а е т с я д л и н а о к р у ж н о с т и , по к о т о р о й п р о б е г а е т о с н о в н а я в о л н а п р и т р е п е т а н и и . О б а эти о б с т о я т е л ь ­ ства в ы з ы в а ю т у с к о р е н и е к р у г о в о г о д в и ж е н и я основной в о л н ы и п р е в р а щ е н и е т р е п е т а н и я в мерцание. Прекращение трепетания и мер­ ц а н и я , н а с т у п а ю щ е е и н о г д а под в л и я н и е м р а з ­ дражения блуждающего нерва, также может быть о б ъ я с н е н о у с к о р е н и е м к р у г о в о г о д в и ­ ж е н и я , сближающего головную и хвостовую часть в о л н ы и в ы з ы в а ю щ е г о ее у г а с а н и е . — Теория кругового движения вызвала целый ряд небезосновательных возражений. Необъ­ я с н и м о , по м н е н и ю Р о т б е р г е р а , почему н а э л е к ­ трокардиограмме при трепетании отражается лишь основная волна, центробежные ж е вол­ ны, вызывающие сокращение основной массы п р е д с е р д и я , не о т р а ж а ю т с я . Т а к ж е с о в е р ш е н ­ но н е п о н я т н о й к а ж е т с я Р о т б е р г е р у п р и ч и н а прохояедения к р у г о в о г о двияеения по о п р е д е ­ л е н н о м у п у т и , п р и отсутствии а н а т . с у б с т р а т а этого п у т и . Ш е р ф (Scherf) в с в о и х э к с п е р и м е н ­ т а х н а с о б а к е п о к а з а л , что п р и п е р е в я з к е т е х п у т е й , по к - р ы м и д е т , с о г л а с н о т е о р и и к р у г о ­ вого д в и ж е н и я , о с н о в н а я в о л н а , не и с ч е з а е т экспериментально вызванное трепетание и мер­ цание предсердий. Таким образом теорию кру­ гового д в и ж е н и я н е л ь з я с ч и т а т ь д о к а з а н н о й . Весьма близка к теории кругового движения теория этапообразного сокращения предсер­ дий п о де Б у р у . П о д е Б у р у , и с х о д я щ и й и з ейнуса импульс вследствие плохого метабо­ л и ч е с к о г о с о с т о я н и я п р е д с е р д и й в ы з ы в а е т со­ кращение л и ш ь части предсердной м у с к у л а ­ т у р ы . Сокращенная часть становится источ­ ником р а з д р а ж е н и я следующей части и т. д. Т а к и м образом сокращение предсердий рас­ падается на р я д этапов. К а ж д о м у этапу со­ ответствует п о д ъ е м н а э л е к т р о к а р д и о г р а м м е . Когда количество этих этапов м а л о , то ампли­ туда предсердных волн электрокардиограммы сравнительно велика, а число их уменьшено; при увеличении числа этапов высота предсердных волн уменьшается, а число и х увеличивается. Р а з д р а ж е н и е блуждающего нерва вызывает уве­ личение блокирующих линий в предсердиях и увеличение числа этапов. Возбуждение, вы­ звав этапообразное сокращение предсердий, в о з в р а щ а е т с я к и с х о д н о й т о ч к е . Е с л и оно з а ­ станет ее в ы ш е д ш е й и з р е ф р а к т е р н о г о п е р и о д а , то в н о в ь п о в т о р и т с я п о с л е д о в а т е л ь н о е э т а п о ­ образное сокращение предсердий. Прохожде­ ние к р у г о в о г о д в и ж е н и я п р и м е р ц а н и и , по де Б у р у , п р о и с х о д и т по в с е м у п р о т я ж е н и ю п р е д ­ с е р д и й , а н е по н е б о л ь ш о м у к о л ь ц у . Т о обсто­ я т е л ь с т в о , что м е р ц а н и е обычно не п е р е х о д и т на ж е л у д о ч к и , де Б у р о б ъ я с н я е т т е м , что в о з ­ буждение , достигнув атрио-вентрикулярного у з л а , быстро п о п р о в о д н и к о в о й системе д о х о ­ дит до ж е л у д о ч к о в и в ы з ы в а е т о д н о в р е м е н н о в о з б у ж д е н и е всей и х м у с к у л а т у р ы . П р и своем прохождении круговое движение может за­ хватить атрио-вентрикулярный узел и л и обой­ ти е г о . Это в ы з о в е т н е р а в н о м е р н о с т ь ж е л у д о ч ­ ковых сокращений. Изменение желудочкового к о м п л е к с а де Б у р о б ъ я с н я е т р а з л и ч н ы м и п у ­ тями прохождения возбуждения в желудоч­ к а х , о с т а в л я ю щ е г о к а ж д ы й р а з отдельные ч а ­ сти ж е л у д о ч к о в о й м у с к у л а т у р ы н е в о з б у ж д е н ­ ными. Трепетание предсердий также вызывается медленно протекающим круговым движением, з а х в а т ы в а ю щ и м все п р е д с е р д и е в целом, а не отдельные его ч а с т и . П е р е х о д ж е трепета­ н и я в м е р ц а н и е в ы з ы в а е т с я р а с п а д е н и е м сокра­ щ е н и я п р е д с е р д и й п р и к р у г о в о м д в и ж е н и и на о т д е л ь н ы е э т а п ы . Т е о р и я д е Б у р а имеет еще б о л ь ш е е ч и с л о н е о б о с н о в а н н ы х п о л о ж е н и й , чем т е о р и я Л ю и с а . Основной ее п о с т у л а т , что со­ кращение части миокарда может стать источни­ к о м в о з б у ж д е н и я , не д о к а з а н . Н е д о к а з а н о также экспериментально этапообразное сокра­ щение при мерцании и ход кругового движе­ н и я при этом. В а к е з и Донзело считают, что м е х а н и з м м е р ц а н и я и т р е п е т а н и я не о д и н а к о в . Отрицая и при физиол. условиях связь между предсердными и желудочковыми сокращения­ м и , эти а в т о р ы п о л а г а ю т , что п р и т р е п е т а н и и имеет место у с к о р е н и е п р е д с е р д н о г о а в т о м а ­ тизма. Что касается м е р ц а н и я , то п р и нем, но и х м н е н и ю , н е и с к л ю ч е н а в о з м о ж н о с т ь к р у ­ гового д в и ж е н и я . Р о т б е р г е р с ч и т а е т , что в ос­ нове мерцания и трепетания, к а к и экстрасистолии и пароксизмальной т а х и к а р д и и , л е ж и т резко ускоренная деятельность ограниченного очага возбуждения, расположенного в провод­ н и к о в о й системе. М е р ц а н и е и т р е п е т а н и е в о з ­ н и к а ю т в с л е д с т в и е т о г о , что в о з б у д и м о с т ь в о с ­ станавливается не во всех частях миокарда одновременно.—Ни одну из предложенных т е о р и й н е л ь з я с ч и т а т ь д о к а з а н н о й . М о ж н о счи­ т а т ь л и ш ь т в е р д о у с т а н о в л е н н ы м , что д л я воз­ н и к н о в е н и я м е р ц а н и я и т р е п е т а н и я необхо­ димы два у с л о в и я : укорочение рефрактерной фазы предсердий и замедление прохождения в н и х в о з б у ж д е н и я . Оба э т и п р о ц е с с а тесно связаны с деятельностью экстракардиальных н е р в о в . Отсюда — б о л ь ш о е з н а ч е н и е , к о т о р о е имеют в возникновении м е р ц а н и я и трепета­ н и я экстракардиальные нервы, особенно блуж­ дающий. К л и н , к а р т и н а трепетания не характерна. П о я в л е н и е т р е п е т а н и я м о ж е т не в ы з ы в а т ь н и ­ к а к и х субъективных ощущений. Иногда ж е б-ные ж а л у ю т с я н а с л а б о с т ь и с е р д ц е б и е н и е . П р и п р а в и л ь н о й форме т р е п е т а н и я ( р и с . 5) ритм ж е л у д о ч к о в ы х с о к р а щ е н и й п р а в и л ь н ы й . Н а на­ личие трепетания указывает у н д у л я ц и я шей­ ных вен, обусловленная увеличением числа предсердных сокращений. Очень характерна р е а к ц и я на мышечное напряжение при тре­ петании. Обычно в с я к а я работа вызывает п о ­ степенное у ч а щ е н и е ж е л у д о ч к о в ы х с о к р а щ е ­ ний; при трепетании ж е ускорение сокращений носит с к а ч к о о б р а з н ы й х а р а к т е р . О б ъ я с н я е т с я это д е б л о к и р о в а н и е м п р о в о д н и к о в о й с и с т е м ы и п е р е х о д о м к д р у г о м у соотношению м е ж д у предсердными и желудочковыми с о к р а щ е н и я ­ ми. Вместо, предположим, соотношения 4 : 1 наступает под влиянием н а г р у з к и соотношение 2 : 1 и л и 3 : 1 . С к а ч к о о б р а з н о е н а р а с т а н и е час­ тоты ж е л у д о ч к о в ы х с о к р а щ е н и й и п р а в и л ь н о е и х с о о т н о ш е н и е до и п о с л е н а г р у з к и з а с т а в л я е т предположить правильную форму трепетания. П р и н е п р а в и л ь н о й форме т р е п е т а н и я отличи­ тельным признаком является л и ш ь ундуляция шейных вен. Х а р а к т е р н ы м д л я трепетания является лишь флебограмма и электрокардио­ г р а м м а . Н а ф л е б о г р а м м е в м е с т о одной п р е д -