* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ 910 систолией. Э к с т р а с и с т о л ы п о форме м о г у т быть одинаковыми или разнообразными с постоян­ ным и л и м е н я ю щ и м с я э к с т р а с и с т о л и ч е с к и м п е ­ риодом. М е р ц а н и е м о ж е т к о м б и н и р о в а т ь с я с полной атрио-вентрикулярной блокадой. К л и ­ нически т а к и е с л у ч а и п р о т е к а ю т к а к с л у ч а и блокады, и только электрокардиограмма дает возможность поставить точный диагноз. Н а э л е к т р о к а р д и о г р а м м е п р а в и л ь н о й формы ж е ­ л у д о ч к о в ы е к о м п л е к с ы следуют с п р а в и л ь н ы ­ ми и н т е р в а л а м и ; з у б е ц Р о т с у т с т в у е т ; в о & в р е м я диастолы ясно видны предсердные колебания.— Д и а г н о з м е р ц а н и я п р е д с е р д и я часто с т а в и т ­ с я легко на основании ощупывания пульса и выслушивания. Признаком появления мерца­ ния при сужении левого атрио-вентрикулярного о т в е р с т и я м о ж е т с л у ж и т ь и н о г д а и с ч е з ­ новение х а р а к т е р н о г о п р е с и с т о л и ч е с к о г о ш у ­ м а вследствие п р е к р а щ е н и я с о к р а щ е н и й п р е д ­ сердий. Иногда диагноз мерцания представля­ ет некоторые затруднения. Тахиаритмическую форму мерцания легко смешать с групповыми э к с т р а с и с т о л а м и . В о т л и ч и е от м е р ц а н и я и н ­ тервалы между отдельными экстрасистолами группы равномерны; заканчивается группа экстрасистол компенсаторной паузой. Б р а д и а р и т м и ч е с к у ю форму м е р ц а н и я л е г к о сме­ шать с дыхательной аритмией. Продолжающая­ с я неравномерность и меняющаяся сила сер­ дечных сокращений при задержке дыхания у к а з ы в а е т н а н а л и ч и е м е р ц а н и я . Л е г к о сме­ ш а т ь приступ мерцания предсердий с парок с и з м а л ы ю й т а х и к а р д и е й . Основным д и ф е р е н циально^диагностическим признаком являет­ ся меньшее число желудочковых сокраще­ ний п р и мерцании. Кроме того п р и длительном в ы с л у ш и в а н и и , особенно в покое и п о с л е д а ч и наперстянки, выступает характерная д л я мер­ ц а н и я н е р а в н о м е р н о с т ь и н т е р в а л о в м е ж д у от­ дельными сокращениями. Часто однако диаг­ н о з м е р ц а н и я м о ж е т быть п о с т а в л е н т о л ь к о н а о с н о в а н и и г р а ф и ч е с к и х методов и с с л е д о в а н и я , •особенно н а о с н о в а н и и э л е к т р о к а р д и о г р а м м ы . Терапия мерцания предсердий базируется н а тех ж е основаниях, к а к и терапия трепетания п р е д с е р д и й (см. н и ж е ) . 2. Т р е п е т а н и е п р е д с е р д и й . Н а ­ рушение ритма сердца п р и трепетании пред­ с е р д и й с х а р а к т е р н ы м д л я него з н а ч и т е л ь н ы м учащением предсердных сокращений было впер­ вые описано Ж о л и и Ричи (Joly, Ritchie). И м и ж е б ы л о у с т а н о в л е н о , ч т о в основе этого вида нарушения ритма лежит полученное впер­ вые М а к В и л ь я м о м в э к с п е р и м е н т е т р е п е т а ­ ние п р е д с е р д и й . М а к В и л ь я м п о к а з а л , к а к у ж е б ы л о сказано в ы ш е , что если подвергать пред­ сердия действию сильного фарадического тока, то о н и н а ч и н а ю т м е р ц а т ь . Е с л и ж е ф а р а д и ­ зацию производить слабым током, то получают­ с я ускоренные ритмические сокращения пред­ с е р д и й (до 300—400 с о к р а щ е н и й в м и н у т у ) . Такое состояние предсердий Мак В и л ь я м на­ звал трепетанием (flutter). После ослабления силы фарадического тока мерцание не переходит немедленно в н о р м а л ь н ы й р и т м . Обычно с у ­ щ е с т в у е т п е р е х о д н ы й п е р и о д , в течение к - р о г о количество предсердных колебаний уменьша­ е т с я и п о я в л я ю т с я б. и л и м . п р а в и л ь н ы е с о к ­ р а щ е н и я п р е д с е р д и й т и п а т р е п е т а н и я (unpure f l u t t e r ) . Е с л и во в р е м я п е р е х о д н о г о п е р и о д а р а з д р а ж а т ь б л у ж д а ю щ и й н е р в , то т р е п е т а н и е в н о в ь п е р е х о д и т в м е р ц а н и е . Эти э к с п е р и м е н ­ тальные данные показывают тесную связь меж­ д у м е р ц а н и е м и т р е п е т а н и е м п р е д с е р д и й . Вос­ с т а н о в л е н и е п р о в о д я щ е й способности п р о и с х о ­ дит и н о г д а ч е р е з п р а в и л ь н ы е п р о м е ж у т к и . Ж е ­ л у д о ч к и п р и этом с о к р а щ а ю т с я р и т м и ч е с к и . Соотношение п р е д с е р д н ы х и ж е л у д о ч к о в ы х с о ­ к р а щ е н и й будет з а в и с е т ь от п р о в о д я щ е й спо­ собности п у ч к а Г и с а и р а в н я т ь с я 1 : 1; 2 : 1; 3 : 1 и т. д . Если ж е восстановление проводя­ щ е й способности п р о и с х о д и т н е р а в н о м е р н о , то р и т м ж е л у д о ч к о в с т а н о в и т с я н е п р а в и л ь ­ н ы м : то 1 : 1, то 2 : 1, т о 3 : 1 и т. п . Р а з д р а ­ ж е н и е б л у ж д а ю щ е г о н е р в а , е с л и оно не обус­ ловит появление м е р ц а н и я , вызывает пониже­ н и е проводимости и у м е н ь ш е н и е к о л и ч е с т в а желудочковых сокращений. Н а количество предсердных сокращений раздражение блуж­ д а ю щ е г о н е р в а н е в л и я е т . Р а з д р а ж е н и е сим­ пат. нерва вызывает усиление и увеличение предсердных сокращений и увеличение числа ж е л у д о ч к о в ы х с о к р а щ е н и й вследствие у л у ч ­ шения проводимости. В к л и н , случаях т а к ж е различают правильную и неправильную фор­ м у т р е п е т а н и я . К р о м е т о г о , подобно м е р ц а н и ю , в з а в и с и м о с т и от с о о т н о ш е н и я п р е д с е р д н ы х и желудочковых сокращений, наблюдаются уча­ щенная и у р е ж е н н а я формы трепетания. Н о при трепетании еще труднее, чем п р и мерца­ н и и , провести м е ж д у обеими п о с л е д н и м и ф о р ­ мами резкое разграничение. В отношении э т и о л о г и и и п а т . а н а ­ т о м и и т р е п е т а н и я п р и м е н и м о все с к а з а н н о е о мерцании. Трепетание наблюдается при тех ж е з а б о л е в а н и я х , к а к и м е р ц а н и е , но з н а ч и т е л ь н о р е ж е . М е р ц а н и е и т р е п е т а н и е очень часто п е ­ р е х о д я т одно в д р у г о е . Х а р а к т е р н о й п а т . - а н а т . к а р т и н ы т р е п е т а н и я , к а к и м е р ц а н и я , не имеется. Д л я объяснения в о з н и к н о в е н и я мерца­ ния и трепетания предсердий предложен целый р я д т е о р и й . В основе э т и х с о с т о я н и й , и с этим с о г л а ш а е т с я б о л ь ш и н с т в о а в т о р о в , л е ж и т один и тот ж е п а т . п р о ц е с с , о д н а к о в о п р о с о м е х а ­ н и з м е в о з н и к н о в е н и я этого п р о ц е с с а н е м о ж е т считаться до сих пор решенным. Теории, пред­ ложенные д л я объяснения трепетания и мерца­ н и я , м о ж н о п о д р а з д е л и т ь н а д в е основные г р у п ­ п ы . П а т . п р о ц е с с , л е ж а щ и й в основе м е р ц а н и я и т р е п е т а н и я , м о ж е т быть о б у с л о в л е н л и б о п о ­ я в л е н и е м д о б а в о ч н ы х очагов в о з б у ж д е ­ н и я , в ы з ы в а ю щ и х одновременное д и с с о ц и и р о ­ ванное сокращение отдельных волокон предсер дной м у с к у л а т у р ы , л и б о — п р и н а л и ч и и о д н о г о очага возбуждения—изменением п о с л е д о в а т е л ь н о с т и в сокращении отдельных частей миокарда предсердий. Г е р и н г считает п р о ц е с с в о з н и к н о в е н и я мер­ цания аналогичным с экстрасистолией. П р и появлении нового очага возбуждения в пред­ сердиях получаются предсердные экстраси­ с т о л ы . У с и л е н и е д е я т е л ь н о с т и нового о ч а г а в о з б у ж д е н и я ведет к в ы к л ю ч е н и ю с и н у с о в о г о у з л а к а к источника ритма и к ускорению пред­ сердных сокращений—тахисистолии предсер­ д и й . В н а ч а л е , п р и частоте п р е д с е р д н ы х с о к р а ­ щ е н и й н е с в ы ш е 240, ж е л у д о ч е к отвечает н а каждое сокращение предсердий. П р и у с и л и в ­ ш е й с я частоте ч а с т ь п р е д с е р д н ы х с о к р а щ е н и й б л о к и р у е т с я . Это имеет место п р и т р е п е т а н и и . П р и м е р ц а н и и ж е предсердий п р о и с х о д и т мно­ жественное образование новых очагов возбу­ ж д е н и я в п р е д с е р д и я х , п о с ы л а ю щ и х одно­ в р е м е н н о и н е з а в и с и м о д р у г от д р у г а раздраже¬ н и я . В с л е д с т в и е этого к о о р д и н и р о в а н н о е со­ кращение предсердия к а к целого прекращается, и с о к р а щ а ю т с я н е з а в и с и м о д р у г от д р у г а л и ш ь отдельные мышечные в о л о к н а . Г е р и н г опреде-