* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

316 КАРДИОСКЛЕРОЗ 316 дечной мышцы вследствие склероза венеч­ ных артерий, какие для артериосклеротического К., представляется трудным потому, что склероз венечных артерий сердца обыч­ но сочетается со склерозом аорты, часто с гипертонией, со склерозом почечных арте­ рий и т. д.; проявления всех этих пат. со­ стояний присоединяются к таковым коро­ нарного склероза и могут влиять на них не только в смысле их усиления, но и в смысле ослабления. Наибольшие затруднения вы­ зывает вопрос о сочетании артериосклероза коронарных артерий с гипертонией, так к а к первый процесс доля-сен вести к атрофии, а второй—к гипертрофии сердечной мускула­ туры. Если все-таки фактически часто на­ ходят сочетание гипертрофии сердечной му­ скулатуры с артериосклеротический К . , то этоможно объяснить следующим образом: как выше указано, склероз коронарных арте­ рий отличается неравномерностью распро­ странения: он может быть сравнительно сильно выражен в одних ветвях, тогда к а к в других он выражен слабо или даже от­ сутствует вовсе. Тогда в участках сердечной стенки, питаемых склеротически изменен­ ными артериями, будет развиваться К . , а в участках, питаемых мало измененными или здоровыми ветвями,—компенсаторная гипертрофия; иногда ж е артериосклероти­ ческий К . развивается в уже гипертрофи­ рованной сердечной мышце (напр. при раз­ витии коронарного склероза у гипертони­ ков). Тогда мы также получим благодаря той же неравномерности склеротического процесса сочетание К . с гипертрофией сер­ дечной мускулатуры. В силу этих возмож­ ностей сочетания гипертрофии сердца и К . при объективном исследовании сердца при артериосклеротическом К . не всегда наблю­ даются те признаки, к-рые характерны для К. к а к такового. Кроме того К. будет про­ являться этими характерными признаками только тогда, когда он выражен сильно и развит более диффузно. В этих случаях при пальпации определяют ослабление верху­ шечного толчка или двойной толчок с доба­ вочным слабым ударом в начале диастолы (см. ниже—определяемый при выслушива­ нии ритм галопа). П е р к у с с и я обнаруживает расшире­ ние левого желудочка; иногда, если К . осложняется мерцательной аритмией (см. ниже), определяется расширение и левого предсердия, а позже и реже, при тяжелой уже сердечной недостаточности, расширение и правого с е р д ц а . — Р е н т г е н о л о г , м е ­ т о д ы исследования сердца в чистых слу­ чаях К . обнаруживают конфигурацию серд­ ца, характерную для понижения тонуса сер­ дечной мышцы (т. н. вялое сердце) и боль­ шее или меньшее расширение левого я-гелудочка, левого предсердия (при мерцатель­ ной аритмии), а позже и правого сердца. Аневризмы левого желудочка (в результате больших инфарктов) могут при соответству­ ющем положении в таком виде и в такой степени изменять контуры левого желудоч­ ка, что поддаются распознаванию рентгено­ скопией, resp. ортодиаграфией, resp. теле­ р е н т г е н о г р а ф и е й . — В ы с л у ш и в а н и е при слабой степени К. не обнаруживает ника­ ких отклонений от нормы. Общепринятое представление, что К. проявляется ослабле­ нием силы тонов сердца, необходимо при­ знать в общем правильным. Но не следует конечно «глухие тоны» во всех случаях счи­ тать проявлением непременно К., т. к. это явление может быть результатом самых раз­ нообразных к а к физиол., так и пат. влияний. В более тяжелых случаях, когда эластиче­ ская растяжимость сердечной мышцы сильно пострадала, выслушивается протодиастолический тип ритма галопа. Впрочем и столь частые при кардиосклерозе нарушения про­ водимости (см. ниже) могут вызывать появ­ ление того или иного вида ритма галопа. Очень часто при К. выслушивается систолич. шум над верхушкой. Повидимому в происхо­ ждении этого шума при.К. укорочение аор­ тальной створки митральн. клапана вслед­ ствие ее склероза (Huchard) играет мень­ шую роль, чем понижение сократительной способности мускулатуры левого желудоч­ ка и в частности левой передней папилярной мышцы, в которой особенно часто раз­ виваются кардиосклеротические изменения (питающая ее артерия делает поворот на 1 8 0 ° ) . — П а л ь п а ц и я п у л ь с а кроме из­ менений его ритма (см. ниже) обнаруживает при чистом и выраженном уже артериоскле­ ротическом К . Понижение наполнения и на­ пряжения пульса. Обнаружение склероти­ ческих изменений периферических артерий не дает еще права ставить диагноз склероза артерий внутренних органов и в частности сердца, а отсутствие таких изменений пери­ ферических артерий вовсе не исключает ко­ ронарного артериосклероза. Изменение а р ­ териального давления при артериосклеро­ тическом К . показывает к а к правило срав­ нительно низкие цифры и для максималь­ ного и для минимального давления; осо­ бенно характерно для тяжелого К . пониже­ ние пульсового давления. В виду частого присоединения К . к гипертонии, при нали­ чии К . все-таки нередко определяются срав­ нительно высокие числа для кровяного да­ вления. Если у подобного б-ного удастся исследовать его кровяное давление в то вре­ мя, когда у него имеется еще только гипер­ тония, а затем у ж е во время присоединяю­ щегося К . , то можно часто наблюдать к а к очень характерное явление б. или м. по­ степенное падение артериального давления с уменьшением его пульсовых колебаний. Это падение давления происходит очень часто после приступов грудной жабы и па­ раллельно с развитием картины сердечной недостаточности. Если К. развивается в случае, где до этого имелся выраженный атеросклероз аорты, то характерное для по­ следнего увеличенное пульсовое давление постепенно заменяется нормальной или да­ же уменьшенной амплитудой пульсовых ко­ лебаний давления.—В дальнейшем течении К., обычно вскоре после появления присту­ пов сердечной астмы, развивается картина тяжелой сердечной недостаточности с явле­ ниями застоя в легких, печени, почках и с отеками. Обычно доминирующую роль в этой картине играет одышка, к а к постоян­ ная, так и периодами усиливающаяся. К этому нередко присоединяются еще и нару-