* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

191 ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 192 обыкновенно прекращается, т. к. d. choledo­ chus шире пузырного протока. Однако это затишье продолжается обыкновенно недол­ го, т. к. камень подходит к более узкой ча­ сти протока и тогда становится серьезным препятствием для двиягения желчи. Он бло­ кирует проток; спазм стенки, а еще больше воспалительное набухание слизистой усили­ вают обструкцию. Если последняя становит­ ся абсолютной, то вышелея^ащие яселчные пути значительно расширяются, d. choledo­ chus достигает ширины петли тонкой кишки, d. hepaticus настолько растягивается, что достигает величины как бы второго желчно­ го пузыря. Вследствие истончения стенок желчных протоков может произойти их раз­ рыв. Желчный пузырь редко растягивается, чаще он уменьшен, редуцирован вследствие перихолецистита и склероза стенки, вызван­ ных давним холециститом; он содержит не­ много желчи, водянистойжидкости или гноя. Печень увеличена, в ней развивается карти­ на билиарного цироза со склерозом вокруг яселчных ходов, к-рые представляются рас­ ширенными. На разрезе паренхима печени зеленоватого цвета, местами на ней заметны желтые пятна — очаги «желчных апопле­ ксии». У самого камня в d. choledochus кон­ статируются изменения слизистой и стенки протока склерозирующего характера, эпи­ телий из цилиндрического превращается в кубический, а вскоре и совсем исчезает. Ча­ сто присоединяется нагноение, к-рое дает по­ вод к перфорации, могущей вызвать явления местного и общего перитонита, а нередко об­ разуются свищи между d. choledochus и со­ седними органами. При наличии инфекции может возникнуть воспаление желчных Хо­ дов по всей печени (ангиохолит), к-рое или заканчивается пролиферацией соединитель­ ной ткани (гипертрофический билиарный цироз), или же при действии более вирулент­ ных микробов в печени образуются гнойные милиарные разбросанные очажки (гнойный периангиохолит). Инфекция может распро­ страняться и в сторону подяселудочной же­ лезы в виде хронич. или острого гнойно­ го или даже геморагического панкреатита. Г л а в н ы м с и м п т о м о м закупорки d. choledochi является ж е л т у х а , которая м. б. различной степени, но при внедрении камня в papilla Vateri обычно бывает пол­ ной со всеми ее особенностями (сж.Желтуха): с интенсивной окраской кожи и слизистых оболочек, с золотистой сывороткой, бурой мочой (без уробилина—закон Fr. Mtiller&a) и с полным обесцвечиванием испражнений, с отсутствием в них даже следов стеркобилина. Правда, цвет кожи этих б-ных не имеет зеле­ ного или бронзового оттенка, как при меха­ нической желтухе, вызванной раком головки pancreas, однако и у них можно наблюдать холемические явления с кожным зудом, за­ медлением пульса и кровотечениями. В боль­ шинстве случаев дело идет о б-ных, уже мно­ го лет страдающих желчными коликами или имеющих хрон. диспепсию с тупыми болями, характеризующими неактивную Ж . болезнь; реже острая закупорка происходит в резуль­ тате первого жестокого приступа с быстрым наступлением яселтухи. Еще реже обструк­ ционная желтуха развивается без. предше­ ствовавших болевых приступов. В случае за­ купорки d. choledochi несколькими камня­ ми, позволяющими пройти желчи между ни­ ми, желтуха моясет быть выражена нерезко. Обыкновенно во всех случаях наблюдается высокая л и х о р а д к а , в крови лейкоцитоз-— до 30.000 и даже до 50.000. Печень предста­ вляется увеличенной, но желчный пузырь мал и не прощупывается, т. к. он находится в состоянии хрон. воспаления и стенки его склерозированы. Наоборот, при обструкции яселчного протока вследствие рака головки pancreas или papilla Vateri в 92% желчный пузырь увеличен (закон Courvoisier). Дуоде­ нальное зондирование подтверждает, что желчь не поступает в кишечник. Закупорка может произойти остро или развивается по­ степенно. Течение процесса различно в за­ висимости от места обструкции и степени и силы вторичной инфекции. В этом стадии Ж . б. всегда дает серьезный п р о г н о з , и без своевременной операции выздоровле­ ние сомнительно. Затягивающаяся желтуха дает прогрессирующие холемические явле­ ния с кровотечениями, с изменениями печени и признаками недостаточности печени (icte­ rus gravis). Вторичные инфекции нередко вы­ зывают холангит с милиарными абсцесами и картинойобщегосепсиса и панкреатит. Самопроизвольноепрохождение камня чаще всего происходит через холедохо-дуоденальную фистулу. Д и а г н о з при острой закупор­ ке нетруден, при хронической—приходится его диференцировать с обструкцией вслед­ ствие рака головки pancreas. Последний чаще бывает у мужчин, без предшествовав­ ших болей,яселтуха при нем с грязнозеленым бронзовым оттенком; нет характерных болез­ ненных точек, как при Ж . б.; налицо растя­ нутый желчный пузырь (см. ст. 21, рис. 1). З а к у п о р к а d. h e p a t i c i наблюдается сравнительно редко. Камни в него чаще всего попадают из пузыря и только после того, как общий желчный проток переполнен кам­ нями. Клин, картина та же, что и при об­ струкции d. choledochi. В иных случаях кам­ ни могут проникнуть в d. hepaticus из внутрипечоночных протоков, при чем может за­ купориваться одна из его первичных ветвей; в этом случае можно наблюдать редкую клин, картину: увеличение соответствующей доли печени, желтуху и желчные пигменты в моче и в то же время нормально окрашен­ ный стул (Федоров). Р о л ь и н ф е к ц и и п р и Ж . б - н и . Если инфекция является одним из важных усло­ вий для образования большинства камней, то в дальнейшем, когда камни уясе образова­ лись, инфекция в различных ее проявлени­ я х и определяет и окрашивает яркими кра­ сками клин, картину последующих этапов Ж . б. Переход скрытого стадия в явный, другими словами—начало собственно клин, картины Ж. б., обычно связано с толчком, к-рый дает инфекция. При описании симпто­ мов, связанных с миграцией камня, указы­ валось на влияние инфекции и в описанных характерных скачках t ° , и в общих явле­ ниях, лейкоцитозе, и в той сложной гамме реактивных явлений, которую дает каждый приступ я«елчной колики. Известно, что воспалительное набухание протока выше за-