* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
29 ЖЕЛТУХА 3» тельном набухании их стенок—холангите. Особое значение в хирургии имеют восхо дящие холангиты. Вне печени, на протяже нии печоночных протоков, препятствием для тока желчи могут служить новообразова ния, конкременты, гранулемы (гуммы), руб цы, эхинококки. Сравнительно нередко но вообразования (рак) развиваются на месте соединения трех протоков — печоночного, пузырного и общего желчного. Наиболее часто препятствие для оттока желчи наблю дается внизу общего желчного протока—у Фатерова сосочка. Здесь застревают камни, спускающиеся сверху, здесь же нередки и новообразования (рак), исходящие из Фа терова сосочка или головки поджелудочной железы. Закрывать просвет нижнего отдела ductus choledochi могут и другие болезнен ные процессы в головке поджелудочной же лезы: острые и хрон. воспаления, гуммы и пр. Задержка желчи может быть полной и не полной, или частичной. Для хирурга чрезвычайно важно, что при задержке желчи, особенно—полной, нередко наблюдается к р о в о т о ч и в о с т ь : легко появляются кровоподтеки под кожей, кро вотечения из носа, маточные кровотечения, реже—кишечные и другие кровотечения. Чаще однако находят лишь п о н и ж е н и е с в е р т ы в а е м о с т и крови без видимых кровотечений. Причиной кровоточивости желтушных могут быть изменения стенок капиляров или изменения самой крови. Пер вые пока не доказаны, изменения ясе крови в смысле ее свертываемости наблюдаются у желтушных нередко. Шмидт (A. Schmidt) по казал, что соли желчных кислот замедляют свертывание крови; однако, чтобы понизить свертываемость, концентрация желчнокислых солей в крови должна быть не менее 0,5—1%. Такой концентрации у желтуш ных не наблюдается. Исследования (гл. обр. франц. физиолога Doyon а и его учеников) связали кровоточивость с изменениями в пе чени. По Дуайону, для образования фибри ногена необходимо нормальное функциони рование печени. При некрозе ее паренхи мы количество фибриногена уменьшается и даже исчезает; это наблюдается при экспе риментальном удалении печени (у лягушек), а также после перевязки печ ночной арте рии, при некрозе печоночной паренхимы после перевязки d. choledochi у собак (Ситковский), после введения в организм неко торых ядов: фосфора, хлороформа и др. (Другие яды, не вызывающие некроза печо ночных клеток, понижают свертываемость, способствуя увеличению количества анти тромбина в крови; к таким ядам относятся: чужая желчь, пептон, альбумоза, атропин и др.) При вскрытиях желтушных, умер ших от кровотечений (после операций), на ходили в печени гнездные изменения некро тического характера. Такие же изменения удавалось получать Ситковскому при экспе риментальной обтурационной желтухе у со бак. Прижизненные исследования крови у таких б-ных и опытных животных указыва ли на замедление свертываемости и на не прочность, рыхлость сгустков. По аппарату Ситковского-Егорова у здоровых людей на чало свертывания определяется в пределах 1 мин. 55 сек.—2 мин. 40 сек., конец — 3 мин.—3 мин. 45 секунд. Плотность сгуст ка по тому же аппарату определяется дав лением, которое сгусток выдерживает, не смещаясь в стеклянном капиляре. В норме сгусток выдерживает давление в 70 мм ртутного столба. У я<елтушных больных свертываемость крови замедляется, а иногда наблюдается даже отсутствие свертываемо сти. Плотность сгустка также падает—до 50, 40 мм и даже ниже. В иных случаях па дение плотности сгустка идет впереди за медления свертываемости. Поэтому в клини ке определению плотности сгустка следует придавать большое- значение. Параллельно с изменениями в печени и из менениями крови у желтушных обнаружи ваются изменения и в других органах. Осо бенно надо отметить неудержимо развиваю щиеся симптомы миокардопатии, что есте ственно имеет большое значение в отноше нии противопоказаний к операции. При опе рации часто бросается в глаза (Мартынов) состояние произвольной мускулатуры, ее дряблость, легкая разрываемость. Операции при Ж . с пониженной свертываемостью кро ви представляют большую опасность. Опе рированный может умереть при явлениях нарастающей общей слабости, слабости серд ца, от кровотечения. Последнее может воз никнуть даже при условии безупречной оста новки операционного кровотечения. В пер вые дни после операции, иногда в течение первой недели и даже позже (по Ситков скому—до 35 дней) повязка (в случае тампо нации) промокает кровью. Кровяное пятнобыстро увеличивается; смачивается кровью постель. При перевязке, если удалить про питанные кровью тампоны, кровотечение, поосушении раны, оказывается обыкновенно капилярным. Иногда кровотечение легко¬ останавливается от временного п р и ж а т и я . Однако снова введенные тампоны понемно гу опять пропитываются кровью—снова, промокает повязка. Реже кровотечение по немногу ослабевает, гораздо чаще (прибли зительно в 75%) дело кончается смертью— или в течение суток после начала кровоте чения или позже, через несколько дней, в за висимости от силы кровотечения и общегосостояния больного. Помимо раневого кровотечения наблюда ются п о с л е о п е р а ц и о н н ы е к р о в о т е ч е н и я из желчных путей, носа, почек и др. Послеоперационные кровотечения жел тушных возникают при действии двух фак торов: 1) изменения и гибели печоночной паренхимы, что вызывает замедление свер тываемости, и 2) вредного воздействия са мого оперативного вмешательства. Опера ция вредна не самой травмой, т. к. при уши бах тканей, кровоизлияниях иногда бывает даже повышение свертываемости. Вред опе рации у желтушных—в наркозе. Давно из вестно (Порошин), что при вскрытиях умер ших от хлороформа печень представляет из менения, подобные изменениям печени у желтушных. Ситковский получал в опытах на животных изменения, сводящиеся к гнездному некрозу паренхимы печени,—при хло роформировании, при введении морфия w (слабее) при этеризации. Эти факты заста-