* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

435 ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА 436 Д. к. м о б и л и з у е т с я по К о х е р у и о т в о р а ч и ­ в а е т с я в н у т р ь и в н и з , п р и чем п о л у ч а ю т д о ­ ступ к п р о т о к а м , и з о л и р у ю т и и с с е к а ю т и х к о н е ц вместе с ч а с т ь ю з а д н е й с т е н к и к и ш к и , а иногда с частью приросшей головки подже­ л у д о ч н о й ж е л е з ы , п о с л е чего в ш и в а ю т к о н ­ цы протоков в разрез или пересаживают и х в д р у г о е место Д . к . , т а м , где есть с е р о з н ы й п о к р о в (Мейо). В н а с т , в р е м я о п и с а н о до 60 с л у ч а е в р а д и к а л ь н о г о о п е р и р о в а н и я а м пулярных карцином. П о в р е ж д е н и я , свищи и прочие заболевания Д . к . П о в р е ж д е н и я Д . к. огнестрель­ н ы м и с н а р я д а м и и л и к о л о т ы е обычно с о ­ ставляют лишь часть множественных повре­ ж д е н и й и в и з о л и р о в а н н о м виде в с т р е ч а ю т с я чрезвычайно редко, тогда к а к подкожные по­ в р е ж д е н и я от д е й с т в и я т у п о г о н а с и л и я не составляют большой редкости; несмотря на глубокое положение, повреждению благо­ п р и я т с т в у е т то о б с т о я т е л ь с т в о , что Д . к . п р и ­ л е ж и т к п о з в о н о ч н и к у . О п и с а н о до 100 с л у ­ чаев изолированного подкожного поврежде­ н и я Д . к., г л . обр. у м у ж ч и н , вследствие п р о ф . у с л о в и й , т. к. обычно п р и ч и н о й п о в р е ­ ж д е н и я с л у ж и т у д а р к о п ы т о м , с д а в л е н и е бу­ ф е р а м и , к о л е с а м и э к и п а ж а и т . п . Обычно повреждение находится в вертикальной или н и я ш е й г о р и з о н т , ч а с т и к и ш к и , носит х а р а ­ ктер размозжения или разрыва—частично­ го и л и п о л н о г о п о п е р е ч н о г о ( 7 с л у ч а е в ) , в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в в н у т р и б р ю ш и н н о г о , но и н о г д а и р е т р о д у о д е н а л ь н о г о т и п а . Симпто­ м ы в н а ч а л е состоят в я в л е н и я х ш о к а , п о с л е к-рого иногда наступает нек-рое облегчение, б о л ь н ы е м о г у т сами д о й т и до д о м у , н о з а т е м быстро с л е д у е т р а з в и т и е к а р т и н ы п р о б о д н о ­ го п е р и т о н и т а и л и к р о в о т е ч е н и я в б р ю ш н у ю полость. П р и забрюшинном разрыве может получиться забрюшинное скопление, про­ щ у п ы в а е м о е снарунси в виде ф л ю к т у и р у ю ­ щ е й о п у х о л и . Р у д о ф с к и й (Rudofsky) с о б р а л и з л и т е р а т у р ы 35 с л у ч а е в подобного р о д а . С полной уверенностью повреждение именно Д . к . не м о ж е т быть у с т а н о в л е н о , н о в а ж н о установить наличие тяжелого поврежде­ ния, требующего неотложного оперативного вмешательства, истинная ж е натура повре­ ждения легко устанавливается при ляпарот о м и и . — Д л я свободного д о с т у п а к Д . к . с р е ­ д и н н ы й р а з р е з д о л ж е н быть р а с ш и р е н п о п е ­ речно вправо. Н а разорванную к и ш к у на­ кладывается шов, и в случае сужения кишки добавляется гастроэнтеростомия; при попе­ р е ч н о м р а з р ы в е оба к о н ц а з а ш и в а ю т с я н а ­ глухо, и операция заканчивается гастроэнтер о с т о м и е й ; если и м е е т с я р а з р ы в в н и ж н е м о т д е л е , то м о ж н о с д е л а т ь д у о д е н о е ю н о с т о мию—одну или в комбинации с гастроэнтеростомией. 4 Наружные с в и щ и Д . к. получаются или в результате повреждения кишки при операциях на самой кишке, на желчных пу­ т я х или при вскрытии наруягу прободных д у о д е н а л ь н ы х я з в и л и после т р а в м а т и ч е с к и х парадуоденальных абсцесов. П о течению м о ж н о р а з л и ч и т ь две формы с в и щ е й : одни имеют б у р н о е н а ч а л о , д а ю т о б и л ь н о е и с т е ­ чение п и щ и и п и щ е в а р и т е л ь н ы х с о к о в и бы­ с т р о ведут к с м е р т и от и с т о щ е н и я ; п р и д р у ­ г о й форме о б и л ь н ы е в н а ч а л е и с т е ч е н и я п о ­ степенно уменьшаются, и свищ выказывает наклонность к заживлению и действитель­ но и н о г д а з а к р ы в а е т с я п р о и з в о л ь н о . Д и а г ­ н о с т и к а не п р е д с т а в л я е т б о л ь ш о г о т р у д а в виду х а р а к т е р н ы х выделений. Свищи первой группы, а также и незаживающие хрон. свищи требуют оперативного . вмешатель­ ства, к-рое должно заключаться в попытке подойти к самому-свищу с целью иссечения его к р а е в и н а л о ж е н и я ш в о в , что к о н е ч н о представляет сложную и трудную задачу, но тем не менее дает п о л н о е в ы з д о р о в л е н и е ; в д р у г и х с л у ч а я х б л и ж а й ш е й ц е л ь ю следует п о с т а в и т ь себе н а л о ж е н и е г а с т р о э н т е р о а н а ­ с т о м о з а и в ы к л ю ч е н и е п р и в р а т н и к а (Berg); н а к р а й н и й с л у ч а й следует п р и м е н и т ь еюностомию (Мейо). Е с л и с в и щ и о б р а з у ю т с я пос­ л е р е з е к ц и и ж е л у д к а по в т о р о м у способу Б и л ь р о т а , т . е. и з к у л ь т и Д . к . и с л е д о в а ­ тельно при наличии гастроэнтероанастомо­ з а , следует подойти к культе двенадцатипер­ с т н о й к и ш к и , м о б и л и з о в а т ь ее и н а л о ж и т ь швы на свищ, подкрепив их сальником. Инородные т е л а в Д . к. (кроме желчных камней). В Д . к. наблюдается за­ с т р е в а н и е п р о г л о ч е н н ы х п р е д м е т о в , е с л и они имеют и л и острый конец и л и значительную длину (напр. гвозди, к а р а н д а ш и , лоядаи). З а с т р е в а н и е обычно н а б л ю д а е т с я у н и ж н е г о у г л а , и и н о р о д н о е тело о с т а н а в л и в а е т с я в вертикальной части. В половине описанных с л у ч а е в именно в н и ж н е м у г л у н а б л ю д а л о с ь полное прободение; лишь в исключительных случаях инородные тела оставались в Д . к. ц е л ы м и г о д а м и , но и п о с л е этого о н и д а в а л и и л и прободение или ретродуоденальн. флег­ м о н у . Е с л и и н о р о д н о е тело о т к р ы в а е т с я н а р е н т г е н о г р а м м е , то х а р а к т е р н ы м д л я н а х о ­ ж д е н и я его в Д . к . я в л я е т с я п о л о ж е н и е его н а п р а в о й н а р у ж н о й стороне I I и л и I I I п о ­ ясничного позвонка и вертикальное напра­ вление. П р и операции удаления инородного тела, застрявшего в верхней горизонтальной части, можно применить дуодено- или гас т р о т о м и ю ; п р и п о л о ж е н и и в н и ж н е м отделе может потребоваться мобилизация двенад­ ц а т и п е р с т н о й к и ш к и с ц е л ь ю освободить ее н и ж н и й у г о л . И г л ы м о г у т быть и з в л е ч е н ы путем выкола изнутри. Операции дают вы­ с о к у ю с м е р т н о с т ь , что о б ъ я с н я е т с я тем, что они производятся почти всегда в осложнен­ н ы х с л у ч а я х . П о М е л ь х и о р у и з 17 с л у ч а е в в ы з д о р о в л е н и е отмечено т о л ь к о в 1 1 . Ф л е г м о н о з н ы й д у о д е н и т вполне аналогичен такому ж е процессу в желуд­ к е , но в с т р е ч а е т с я з н а ч и т е л ь н о р е ж е . М е л ь ­ х и о р мог с о б р а т ь и з л и т е р а т у р ы 11 с л у ч а е в . Причиной с л у ж и л о или застревание инород­ н ы х т е л ( р ы б ь и кости) и л и н а л и ч и е д и в е р ­ т и к у л а Д . к . Г н о й н а я и н ф и л ь т р а ц и я , обычно диффузного, реже ограниченного характера, чаще находилась в области papilla Vateri и в нек-рых с л у ч а я х переходила на ретродуоденальную клетчатку или на головку п о д ж е л у д о ч н о й я«елезы. Б а к т е р и о л о г и ч е с к и обычно н а х о д и л и с т р е п т о к о к к и . К л и н , п р и ­ з н а к и этого з а б о л е в а н и я м а л о х а р а к т е р н ы и почти недоступны точной диагностике. Забо­ левание чаще диагносцировалось к а к пери­ тонит в с л е д с т в и е п р о б о д е н и я я з в ы ; в д р у г и х с л у ч а я х м о ж н о было з а п о д о з р и т ь о с т р ы й п а н ­ креатит и л и — п р и подостром течении—за­ к у п о р к у общего яселчного п р о т о к а . П о к а з а -