* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

437 ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА 438 н и я к операции диктуются указанными пред­ п о л о ж и т е л ь н ы м и ф о р м а м и , но п р о г н о с т и к а с о м н и т е л ь н а . О п е р а ц и я д о л ж н а с о с т о я т ь во вскрытии, после тампонады брюшной поло­ сти, ретро дуоденальной флегмоны и в на­ ложении свища тощей к и ш к и д л я питания б-ного.—Из я з в е н н ы х процессов, р а з в и в а ю щ и х с я в Д . к . , помимо к р у г л ы х я з в в с т р е ч а ю т с я . и и н о г о р о д а я з в ы , но ч а с т ь и х не п р е д с т а в л я е т б о л ь ш о г о х и р . и н ­ тереса вследствие или чрезвычайной редко­ сти и л и н е д о с т у п н о с т и д л я о п е р а т и в н о г о вме­ шательства; д р у г а я часть случаев попадает в х и р . к л и н и к и т о л ь к о в том с т а д и и , к о г д а дело д о ш л о до с у ж е н и я к и ш к и и л и п р о б о д е ­ н и я , истинная н а т у р а к-рого остается иногда невыясненной и при ляпаротомии. К числу т а к и х я з в о т н о с я т с я я з в ы септического и л и эмболического происхояедения, н а п р . пос­ ле ожогов и л и после операций, я з в ы тифоз­ н ы е . Об о п е р а т и в н о м в м е ш а т е л ь с т в е з д е с ь речь может итти только или при прободении и х и л и п р и о б и л ь н о м к р о в о т е ч е н и и , но с в е с ь м а с о м н и т е л ь н о й надеяодой н а у с п е х . — Актиномикоз и туберкулез мо­ гут дать наличие прощупываемой снаруяги о п у х о л и (Wheeler, Cohen) . п р и н и м а е м о й о б ы к ­ новенно за р а к или воспалительный процесс. В д р у г и х с л у ч а я х т у б е р к . я з в ы и л и не д а ­ в а л и о п р е д е л е н н ы х симптомов и л и п р о т е к а ­ ли, к а к язвы круглые, с явлениями стеноза; иногда такие я з в ы давали прободение и опе­ рировались из-за перитонита. Диагноз всех этих форм заболеваний, а равно и я з в сифи­ литических возможен только в предполо­ ж и т е л ь н о й ф о р м е , но ч а щ е совсем н е в о з м о ­ ж е н . - — Д и в е р т и к у л ы Д . к. повидимо­ м у в с е г д а в р о ж д е н н о г о п р о и с х о ж д е н и я , но к л и н и ч е с к и п р о я в л я ю т с е б я обычно уясе в в о з р а с т е з а 40 л е т и то л и ш ь в с л у ч а я х , к о ­ гда о н и д о с т и г л и б. и л и м . з н а ч и т , в е л и ч и н ы и в ы з в а л и суя-сение п р о с в е т а к и ш к и и л и д а ­ л и д р у г и е о с л о ж н е н и я . В б о л ь ш и н с т в е слу­ чаев дивертикулы помещаются в вертикаль­ ной или н и ж н е й горизонтальной части и имеют в е л и ч и н у от в и ш н и до к у р и н о г о я й ­ ц а . Г е р б с т с о б р а л 101 с л у ч а й , и з к о т о р ы х 70 р а с п о л а г а л о с ь у p a p i l l a V a t e r i [см. р и с . 18 и о т д . т а б л . (т. I X , ст. Желудок)], вплотную у головки поджелудочной же­ лезы, иногда погру­ ж а я с ь в нее. Клин, проявление диверти­ кулов недостаточно определенно — р я д диспептических сим­ Р и с . 18. Д и в е р т и к у л Д . к п т о м о в , р в о т ы , сим­ (По Letulle.) птомы, напоминаю­ щие я з в у или сужение к и ш к и ; при сдавлегши ж е л ч н ы х протоков.— р е м и т и р у ю щ а я ж е л т у х а . Иногда на почве дивертикула развивается флегмона или прободение к и ш ­ ки. Характерный признак для дивертику­ л а , в о т л и ч и е от я з в , — у м е н ь ш е н и е б о л е й при надавливании или при сокращении мышц живота. Рентгенолог, признак дивер­ т и к у л а — р е з к а я тень рядом с Д . к. Оператив­ ное л е ч е н и е п р и н а л и ч и и с т е н о з а — г а с т р о э н теростомия и при доступности—резекция. Н а р у ш е н и я п р о х о д и м о с т и Д . к. Затрудненная проходимость Д . к., иногда д о с т и г а ю щ а я степени п о л н о й н е п р о х о д и м о ­ с т и , о б у с л о в л и в а е т с я помимо у ж е у к а з а н н ы х в ы ш е ц е л ы м р я д о м д р у г и х п р и ч и н . Одной из самых частых является сужение кишки н а почве я з в ы . П о п а т . - а н а т . д а н н ы м оно в с т р е ч а е т с я в 5% (Gruber)—10% (Collin), по к л и н , м а т е р и а л у з н а ч и т е л ь н о ч а щ е : от 13% ( М о й н и г е н ) до 25% ( М е л ь х и о р ) . Н е с о в п а ­ дение ц и ф р н а х о д и т себе о б ъ я с н е н и е в т о м , что к л и н , я в л е н и я м о г у т н а б л ю д а т ь с я и п р и т а к и х с т е п е н я х су¬ ж е н и я , к-рые патолого-анатомически не у ч и т ы в а ю т с я . Субст­ ратом сужения я в л я ­ ю т с я не т о л ь к о р у б ­ ц е в а н и е я з в ы , но и адгезивные перидуод е н и т ы , п р и чем в ч а ­ сти с л у ч а е в и с а м а Р и с . 19. Д . к . в ф о р м е часов. (Из язва оказываетсяеще песочных Moynihan&a.) незажившей. Соот­ ветственно излюбленной л о к а л и з а ц и и я з в , с у ж е н и е обычно н а х о д и т с я в ы ш е p a p i l l a V a ­ t e r i ; к л и н и ч е с к о е п р о я в л е н и е т а к и х сте­ н о з о в т о ж д е с т в е н н о с п и л о р о с т е н о з а м и , но рентгеноскопически можно иногда убедиться в наличии р а с ш и р е н и я начальной части две­ надцатиперстной к и ш к и . П р и множествен­ ных я з в а х стриктура может быть двойной, и Д . к . п р и н и м а е т ф о р м у п е с о ч н ы х ч а с о в (см. рис. 19). П р и и н ф р а п а п и л я р н . с у ж е н и я х к р о м е о б ы ч н ы х симптомов с т е н о з а о т м е ч а е т с я п о ­ стоянное обильное затекание в желудок ж е л ­ чи и п а н к р е а т и ч е с к о г о с о к а ; особенно х а ­ р а к т е р н о , е с л и ж е л у д о к н а т о щ а к , п о с л е сде­ ланного накануне промывания, содержит желчь в большом количестве. Если сужение к и ш к и захватывает выводные протоки пе­ чени, картина ослоишяется нарастающей желтухой с одновременно наступающим рас­ тяжением желчного пузыря и иногда присо­ единяющимися явлениями холангита. Рас­ тяжение вышележащего отдела Д . к. иногда д о с т и г а е т степени н а с т о я щ е г о megaduoden u m . В д и ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к е от д р у г и х сходных процессов решающее значе­ ние о с т а е т с я з а р е н т г е н о с к о п и е й . К а к основ­ н о й метод о п е р а т и в н о г о л е ч е н и я с т р и к т у р применяется гастроэнтеростомия, к-рая мо­ ж е т и л и д а ж е д о л ж н а быть д о п о л н е н а дуоденоеюностомией (при с т р и к т у р а х и н ф р а п а п и лярных). Пластическая операция—дуоденоп л а с т и к а по т и п у п и л о р о п л а с т и к и — м о ж е т быть п р и м е н е н а л и ш ь п р и особо б л а г о п р и я т ­ н ы х местных у с л о в и я х . Точно т а к ж е при Д . к . в форме п е с о ч н ы х ч а с о в в р е д к и х с л у ­ ч а я х в о з м о ж н а р е з е к ц и я (Мейо) с з а ш и в а ­ н и е м «end to end» и л и по в т о р о м у способу Бильрота. При рубцовом сужении, захваты­ в а ю щ е м p a p i l l a V a t e r i , д о л ж е н быть обеспе­ ч е н отток ж е л ч и п у т е м н а л о я с е н и я с о у с т ь я ж е л ч н о г о п у з ы р я с яселудком и.пи т о щ е й кишкой, или ж е общий желчный проток д о л ж е н быть в ш и т в Д . к . н а новом месте (choledocho-neostomia). Ч т о к а с а е т с я п е р и д у о д е н и т о в , то помимо я з в они м о г у т быть о б у с л о в л е н ы и д р у г и м и причинами&: х о л е ц и ­ с т и т а м и (по Ochsner&y j, всех с л у ч а е в ) , к о ­ литами печеночного отдела толстой к и ш к и , 3