* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

269 ГРЫЖИ 270 и недостаточность м ы ш ц п р и в ы с о к о м п а х о - I вом треугольнике. Следовательно в этих с л у ч а я х у с и л и я д о л ж н ы быть н а п р а в л е н ы на укрепление задней стенки. В этих ц е л я х еще н е д а в н о ш и р о к о п р и м е н я л а с ь о п е р а ц и я Бассини, при к-рой, подшивая мышцы к па­ ховой связке с перемещением канатика, на­ деялись создать к р е п к у ю заднюю стенку из м ы ш ц . Н о н а б л ю д е н и я п р и п о в т о р н ы х опе­ р а ц и я х и э к с п е р и м е н т ы н а ж и в о т н ы х (Seel i g и К . S. Chouke, Х е с и н ) п о к а з а л и , ч т о мышцы, подшитые к паховой связке, теряют свои с о к р а т и т е л ь н ы е с в о й с т в а и п р е в р а щ а ю т ­ с я в р у б ц о в у ю т к а н ь . И чем в ы ш е п а х о в ы й т р е у г о л ь н и к , чем б о л ь ш е р а с с т о я н и е меяоду краем мышц и паховой связкой, тем скорее можно ждать перерождения мышцы в рубец и тем с и л ь н е е этот р у б е ц будет р а с т я г и в а т ь ­ ся. Мобилизация мышц пахового треуголь­ ника разрезом передней стенки в л а г а л и щ а п р я м ы х м ы ш ц по В е н г л о в с к о м у не т о л ь к о не в ы в о д и т и з з а т р у д н е н и й , н о е щ е способ­ ствует р а з в о л о к н е н и ю м ы ш е ч н ы х в о л о к о н . Б р е н н е р (Brenner) п р е д л о ж и л у к р е п л я т ь з а д ­ н ю ю с т е н к у с ш и в а н и е м m . cremaster с т . obliquus i n t . и в н и з у с т . rectus. Ш в а р ц (Schwartz) р е к о м е н д о в а л б р а т ь л о с к у т и з т . rectus с основанием в н и з у , З а у е р б р у х (Sauerb r u c h ) — т о ж е , с о с н о в а н и е м в в е р х у . Один к р а й м ы ш ц ы п о д ш и в а е т с я п р и этом к в н у ­ тренней косой мышце, другой к р а й — к па­ ховой связке. В этих ж е целях пользова­ лись т а к ж е портняжной мышцей. В отдель­ н ы х с л у ч а я х (Trendelenburg, Kraske) п е ­ ресаживали костно-надкостничный лоскут с лобковой кости. Вреден предлагает пере­ мещать лоскут из переднего в л а г а л и щ а п р я ­ м о й м ы ш ц ы , п р и ш и в а я его к п а х о в о й с в я з к е . Все эти способы и и х м н о г о ч и с л е н н ы е м о ­ д и ф и к а ц и и не п о л у ч и л и р а с п р о с т р а н е н и я отчасти и з - з а с л о ж н о с т и , о т ч а с т и и з - з а нена¬ дежности, т. к. пересаженные мышцы скоро превращаются в рубец. Т а к . обр. проблема воссоздания задней стенки пахового к а н а л а п р и п р я м ы х Г . до с и х п о р е щ е о с т а е т с я н е ­ решенной. Поэтому п р и операции прямых Г. п р и х о д и т с я п о л ь з о в а т ь с я теми ж е метода­ м и , что и п р и к о с ы х Г . Т е о р е т и ч е с к и н е ­ к о т о р о е п р е и м у щ е с т в о д о л ж н о быть п р и ­ з н а н о з а способом К о х е р а , т а к к а к п р и нем имеется возможность сделать направление п а х о в о г о к а н а л а более к о с ы м . У п о м я н у т ы е в ы ш е э к с п е р и м е н т ы (Seelig&a и Chouke) п о ­ к а з а л и , что п р о ч н ы е с р а щ е н и я п о л у ч а ю т с я лишь между однородными тканями (фасциями и апоневрозами). Неоспоримым актом в лече­ нии г р ы ж остается только высокое усечение мешка и апоневротич. пластика (Мартынов). Поэтому Мартынов зашивает паховый ка­ н а л т а к и м о б р а з о м , что м е д и а л ь н а я ( в е р х ­ няя) пластинка рассеченного апоневроза на­ р у ж н о й косой мышцы подшивается к пахо­ в о й с в я з к е , а п о в е р х этого у к р е п л я е т с я л и ­ т е р а л ь н а я ( н и ж н я я ) п л а с т и н к а того ж е а п о ­ невроза. В качестве материала д л я швов одни, к а к К о х е р , Дюпле (Duplay) и м н . д р . , стоят за ш е л к , другие—за кетгут. Нек-рые применяют аутопластические ш в ы из апо­ н е в р о з а . Ч а с т ь р е ц и д и в о в с л е д у е т отнести н а счет н е р а ц и о н а л ь н о г о р е ж и м а в б л и ж а й ш е е после операции в р е м я . Ныне никто не р е ­ комендует ношения в послеоперационном периоде б а н д а ж а . Необходимо в блиясайшие 2 мес. остерегаться больших н а п р я ж е н и й б р ю ш н о г о п р е с с а , т . к . это м о ж е т п о в е с т и к растяжению линии ш в а . С другой стороны д о л г и й ф и з . п о к о й м о ж е т повести к о с л а б л е ­ н и ю ж и з н е д е я т е л ь н о с т и т к а н е й от н е д е я т е л ь ­ н о с т и . П о этим с о о б р а я г е н и я м в н а с т , в р е м я предлагается прогрессивная с к а л а мышеч­ ных упражнений д л я раннего возобновления функций мышечно-апоневротической стенки (Гориневская). Н е имея возможности воздей­ с т в о в а т ь н а к о н с т и т у ц и о н а л ь н ы е особенно­ сти в о р г а н и з м е г р ы ж е н о с и т е л е й , в п о с л е ­ о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е помимо з а б о т о з а яшвлении раны следует в целях предупре­ ж д е н и я р е ц и д и в а у с т р а н и т ь в с е т о , что в е ­ дет к б ы с т р о м у и з н а ш и в а н и ю м ы ш ц и а п о ­ н е в р о з о в . Д л я этого н е о б х о д и м о , р а ц и о н а л ь ­ но д о з и р у я ф и з . т р у д , у с т р а н и т ь его ч р е з ­ мерность. Одновременно необходимо изба­ в и т ь б-ного от х р о н . и н т о к с и к а ц и й , прея-сде всего от а л к о г о л я , и у л у ч ш и т ь п и т а н и е . Б е д р е н н а я Г. В тех случаях, когда н е л ь з я п р о и з в е с т и о п е р а т и в н о е л е ч е н и е бе­ дренной грЫяш, назначают бандаж, к-рый о т л и ч а е т с я от б а н д а ж а д л я п а х о в ы х Г . более короткой, сильно изогнутой книзу шейкой и п е л о т о м более о к р у г л о й ф о р м ы . П р и с п о ­ собить б а н д а ж бывает т р у д н е е , ч е м п р и п а ­ х о в ы х Г . , т . к . он л е г ч е с м е щ а е т с я , особенно у ожирелых ж е н щ и н , и благодаря близости к р у п н ы х с о с у д о в м о ж е т вести к р а с с т р о й ­ ству к р о в о о б р а щ е н и я в н о г е . П р и о п е р а ц и и по п о в о д у у щ е м л е н и я с л е д у е т п о м н и т ь , что г р ы ж е в о й м е ш о к , о к у т а н н ы й ясиром, обычно бывает о к р у ж е н очень т о н к и м и о б о л о ч к а м и , и п р и его р а з р е з е л е г ч е м о ж н о п о р а н и т ь с о ­ держимое мешка, чем п р и паховых Г . Далее, и н о г д а a. o b t u r a t o r i a п р о х о д и т н е п о б о к о ­ вому к р а ю бедренного к о л ь ц а , а по верхнему и внутреннему. В таком случае грыжевые во­ р о т а п о ч т и со в с е х с т о р о н б ы в а ю т о к р у ж е н ы сосудами, и и х рассечение изнутри при уще­ млении Г . может быть осложнено обильным кровотечением. Д л я радикального оператив­ ного л е ч е н и я п р е д л о ж е н о очень м н о г о мето­ дов; несмотря на это, п р и больших Г . после о п е р а ц и и н а б л ю д а ю т с я ч а с т о р е ц и д и в ы (до 15%, п о Г е р ц е н у ) . Н е п р е м е н н ы м у с л о в и е м успеха операции является высокое выделе­ н и е и п е р е в я з к а ш е й к и м е ш к а , с т е м чтобы не о с т а в и т ь в ы п я ч и в а н и е б р ю ш и н ы в о б л а ­ сти б е д р е н н о г о к о л ь ц а . П р и в ы д е л е н и и ш е й ­ к и с л е д у е т п о м н и т ь о б л и з о с т и с т е н к и моче­ вого п у з ы р я , к-рый нередко выпячивается в поле операции и может быть поврежден. П о ­ с л е у д а л е н и я м е ш к а , д л я з а к р ы т и я бедрен­ н о г о к о л ь ц а п о л ь з у ю т с я р а з л и ч н ы м и мето­ д а м и . Самым п р о с т ы м я в л я е т с я п о д ш и в а н и е fasciae pectineae к п а х о в о й с в я з к е ( с м . р и с . 1 6 ) . Чтобы устранить натяжение в швах, реко­ м е н д у е т с я н а д с е ч ь fasc. pectinea н и ж е л и н и и швов (Мартынов). Кохер предложил прово­ дить кожный разрез над паховой связкой. После выделения мешка, в апоневрозе на­ р у ж н о й к о с о й м ы ш ц ы , о к о л о б о к о в о й его ножки, делается небольшой разрез, через к-рый позади паховой связки проводится корнцанг; грыжевой мешок захватывается за в е р х у ш к у и протаскивается через отвер­ стие в а п о н е в р о з е , г д е и ф и к с и р у е т с я . И з ­ лишек мешка отсекается. Грыжевое отвер-