* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

255 АКРОМЕГАЛИЯ 256 говорилось, операции на гипофизе при А . по­ казаны лишь тогда, когда налицо имеются внутричерепные симптомы, следовательно, когда мозг находится в состоянии повышен­ ного давления. П р и таких условиях, по вскрытии твердой мозговой оболочки, мозг стремится освободиться от давления через образованное отверстие. Это обстоятельство делает иногда доступ к гипофизу невозмож­ ным ( B o r c h a r d t , Федоров). В двух случаях Розе не мог подойти к хиазме. Давление на­ столько велико, что мозг буквально выпи­ рает в отверстие, и при попытке поднять мозг широким крючком является опасность разрыва, разможжения мозгового вещества (случай C h u r c h &а). Второй недостаток за­ ключается в том, что как бы ни были осто­ р о ж н ы движения л о ж к и , извлекающей опу­ холь между зрительными нервами, не исклю­ чена возможность легкого их повреждения. Если принять во внимание, что зрительные нервы и без того под влиянием давления со стороны опухоли находятся в состоянии атрофии, то станет понятным, что всякая ма­ лейшая травма у ж е пораженных зрительных нервов ускорит развитие слепоты. Вторая группа подходов к гипофизу со стороны основания черепа ведет через к л и ­ н о в и д н у ю пазуху, являющуюся опознательным пунктом для подступа к дну ту­ рецкого седла. П р е ж д е чем приступить к операции транссфеноидальным путем, необ­ ходимо детально изучить на рентгенограм­ мах отношение положения клиновидной па­ зухи к дну турецкого седла, иначе трудно ориентироваться во время операции в рас­ положении турецкого седла, подлежащего вскрытию. Оперировать надо под контро­ лем рентгенограммы. К турецкому седлу нельзя подойти, не вскрыв ш и р о к о клино­ видной пазухи. Поэтому все пути к гипофи­ зу, идущие со стороны основания черепа, и называются транссфеноидальными .Из транссфеноидальных методов наибольшее распро­ странение получил носовой путь с вре­ менным отворачиванием носа направо в сторону ( B r u n s ) , наверх ( K a n a v e l ) и вниз ( O i l i e r ) . Самый распространенный м е т о д B r u n s & a . Операция производится боль­ шинством авторов под общим наркозом, но м о ж н о производить ее и без такового, при­ меняя одновременно проводниковую анэстезию 2-й ветви тройничного нерва и местную анэстезию линии разреза ( 1 % новокаина с адреналином — отчасти для уменьшения обильного кровотечения) и слизистой оболоч­ ки носовой полости ( 5 % кокаином). Перед операцией накладывается тампонада носо­ глоточного пространства по B e l l o c q u e &у (см. Беллока эонд). Д л я удержания тампона лучше брать не нитку, а легко гнущуюся проволоку, так как во время операционных манипуляций м о ж н о незаметно перерезать нитку. Трахеотомия исключается. Т е х н и к а н о с о в о г о п у т и претерпе­ ла много видоизменений от очень сложного метода, предложенного впервые S c h l o f f e r &ом, до б. или м . упрощенного, общепринятого в наст, время. Когда нос с большей частью перегородки отворочен в правую сторону, удаляются (при искусственном свете) оста­ ток носовой перегородки, средние и верхние I раковины; обнаруживается r o s t r u m , по уда­ лении к-рого вскрывается передняя стенка клиновидной пазухи. Отсюда уже пазуха широко обнажается. Здесь требуется строго держаться средней линии и, только тща­ тельно проверив по рентгенограмме и отно­ шение пазухи к турецкому седлу, и рас­ стояние дна турецкого седла от любого ис­ ходного пункта, например, от переносицы, м о ж н о ставить долото на дно турецкого седла и легкими ударами молотка вскры­ вать его. Часто дно седла истончено, и пин­ цетом легко срываются костные пластинки дна седла. Иногда ж е приходится скусы­ вать дно Люеровскими щипцами. Отверстие в дне седла должно быть широкое. Теперь предлежит серовато-белая капсула гипофи­ за. Перед вскрытием капсула анэстезируется 5 % кокаином. Крестообразным разрезом (длинным, по строго средней линии, и корот­ ким поперечным—во избежание возмож­ ного кровотечения) вскрывается капсула, и сквозь отверстие немедленно начинает вы­ ползать пульсаторными толчками, следуя сердечным ударам, мягкая опухольная мас­ са; остатки опухоли извлекаются из глу­ бины осторожными движениями гнущейся на конце ложечки. Необходимо избегать да­ вления на t e g m e n t u m , т. к. больные испы­ тывают тогда очень острую головную боль. В отверстие капсулы вводится на 6 — 7 дней сигаретный дренаж с тонкой виоформенной марлей или марлей, смоченной перуан­ ским бальзамом. Д р е н а ж выводится в левую ноздрю. Полость носа выполняется на 4 — 5 дней отдельной полосой виоформенной мар­ ли, выводимой в правую ноздрю. Н о с фи­ ксируется швами, Bellocque&овский тампон удаляется. Легкая повязочка, приклады­ ваемая к ноздрям, меняется 2 — 3 раза в день.—Носовой путь имеет несомненное пре­ имущество перед фронтальным в том смысле, что он дает хирургу больше уверенности в возможности доступа к опухоли гипофиза и извлечения. Радикально ли удаляется аденома гипофиза эндоназальным методом? Розе имел возможность проверить три своих случая, окончившихся летально: в двух слу­ чаях опухоль оказалась удаленной вплоть до нормальной железистой части гипофиза, в третьем опухоль была удалена только на % своей величины. Н о даже если опухоль не удалена радикально, то операция достигает непосредственного уменьшения давления на хиазму, улучшения зрения. Далее, аденома при А . по своему генезу всегда интраселлярная опухоль и в экстраселлярную опу­ холь может выростать постепенно, отодви­ гая t e g m e n t u m турецкого седла кверху. Н о никогда еще при А . не наблюдалась опу­ холь, растущая исключительно экстраселлярно. Поэтому всегда больше уверен­ ности достать опухоль снизу, чем сверху. Недостатком носового метода м о ж н о считать то, что операция здесь производится через заведомо инфицированную полость и, сле­ довательно, возможно занесение инфекции на мозговые оболочки. И з трех смертельных случаев Розе только в первом смерть на­ ступила от гнойного менингита. Опасность менингита повидимому не так велика, если сам автор фронтального метода Ф . Краузе