* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

II. Клинические методы обследования 51 У подростков при осмотре области сердца и крупных сосудов часто можно видеть верхушечный толчок в 5 м межреберье на 0,5–1,0 см кнутри от средин ноключичной линии. Визуализация верхушечного толчка у них обусловлена тонкой грудной клеткой, нередко хорошо видна пульсация сонных артерий, особенно при симпатикотоническом типе вегетативной регуляции. При пальпации верхушечный и сердечный толчок у подростков не усиле ны, пульс нормального наполнения и напряжения. В покое при нормотониче ском типе вегетативной регуляции ЧСС колеблется от 65 до 85 уд./мин, ваго тоническом и симпатикотоническом типах ЧСС соответственно меньше 65 и более 85 уд./мин. Однако в течение суток может отмечаться лабильность пульса, главным образом у подростков с вегетативной дисфункцией. Границы относительной сердечной тупости у подростков обычно нормальные. При малом гипоэволютивном сердце они уменьшены, а при юношеской гипертро фии левая граница сердца не выходит за пределы срединноключичной линии в пятом межреберье. 3.3.4. Тоны сердца и шумы (по Орловой Н.В., Парийской Т.В., 2003) Характеристика тонов сердца включает силу (громкость), тембр и форму. В норме у детей всех возрастов первый тон звучит на верхушке несколько громче II тона. На легочной артерии (во 2 м межреберье слева) второй тон нерезко акцентуирован, т.е. выслушивается громче, чем на аорте во 2 м меж реберье справа от грудины. Этот физиологический акцент может определять ся до 10–12 лет. Ослабление первого тона на верхушке наблюдают при миокардите и недо статочности двустворчатого клапана, усиление (так называемый хлопающий тон) – при митральном стенозе и дефекте межпредсердной перегородки. Уси ленный (патологический) акцент второго тона на легочной артерии является признаком гипертензии в малом круге кровообращения, ослабленный – сви детельствует об уменьшении легочного кровотока. Нарушение конфигурации (формы) сердечных тонов проявляется в виде их раздвоения или расщепления1. Ослабление обоих сердечных тонов наблюдают при острой сердечной и сосудистой недостаточности. Третий и четвертый тоны сердца относят к дополнительным. Тон третий выслушивают в диастолу. Он обусловлен растяжением стенок желудочков под влиянием первой порции крови, поступающей из предсердий. Тон третий очень тихий, чаще его не удается уловить при аускультации, иногда он воспринима ется как нежный диастолический шум. Тон четвертый образован сокращением предсердий и напряжением атриовентрикулярных клапанов. Он не определя ется при аускультации или воспринимается как слабый звук в диастолу. Уси ление не слышимых в норме третьего и четвертого тонов сердца воспринима Если оба звука, составляющие тон, различны при выслушивании, это говорит о его раздво ении, если они различаются неотчетливо – о расщеплении. 1