* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

АТЛАС ПО Р Е К О Н С Т Р У К Т И В Н О Й Х И Р У Р Г И И П О Л О В О Г О ЧЛЕНА лимфатических узлов, поражение которых было подтверждено гистологически. Однако необходимо помнить, что в данном случае лимфодиссекция выполняется не в целях установки стадии опухолевого процесса, как при раке предстательной железы, а должна быть выполнена не менее точно и каче¬ ственно, чем радикальная лимфодиссекция стандартным открытым способом. Роль тазовой лимфодиссекции Согласно исследованиям, проведенным Cabanas и Leijte, лимфа от полового члена напрямую не попа¬ дает в тазовые лимфатические узлы [3, 5]. Таким образом, при отсутствии поражения паховых лимфа¬ тических узлов выполнение тазовой лимфодиссекции нецелесообразно. Тем не менее при опухолевом поражении лимфатического узла Cloquet необходима тазовая лимфодиссекция на соответствующей стороне, которая выполняется путем восходящего разреза через мышцы передней брюшной стенки. Вероятность поражения тазовых лимфатических узлов можно прогнозировать путем оценки количества пораженных паховых лимфатических узлов и степени экстракапсулярного распространения метаста¬ тических очагов [44]. Таким образом, тазовая лимфодиссекция не всегда выполняется одноэтапно с паховой лимфодиссекцией. Если паховая лимфодиссекция и тазовая лимфодиссекция проводятся по отдельности и требуется двусторонняя тазовая лимфодиссекция, то ее можно выполнить через срединный надлобковый экстраперитонеальный разрез (рис. 9). Если поражено более двух паховых лимфатических узлов, риск метастазирования опухоли в тазовые лимфатические узлы составляет 23 %. Если поражено более трех паховых лимфатических узлов, риск увеличивается до 56 % [45—47]. Таким образом, тазовая лимфодиссекция рекомендована в том случае, если наблюдается поражение двух и более паховых лимфатических узлов и/или имеется экстракапсулярное распространение опухоли в одном из паховых лимфатических узлов. Тазовая лимфодиссекция показана при поражении хотя бы одного пахового лимфатического узла, если имеется высокозлокачественный гистологический тип опухоли (базальноклеточный или акантолитический рак) или отмечается выраженная экспрессия белка p53 [48]. Границы, в пределах которых выполняется тазовая лимфодиссекция, являются следующими: дистально — общая подвздошная артерия и вена, латерально — подвздошно-паховый нерв, медиаль¬ но — мочевой пузырь и предстательная железа, внизу — запирательное отверстие и сосудистая лакуна (с целью диссекции узла Cloquet) (рис. 11). Р И С У Н О К 11 A. Рецидив рака с формированием крупной опухоли в тазу справа. B. Диссекция опухоли таза через доступ со стороны брюшной стенки. C. Удаленный лимфатический узел Cloquet. 538