* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
ЭПИЛЕПСИЯ 664 ма с ее грубыми анат. нарушениями, наконец •повышение внутричерепного давления, то ре шение вопроса о времени операции не может быть сформулировано в той или другой догма тической форме. При нек-рых формах можно вы жидать, пробуя то или другое лечебное меро приятие, наоборот, при других сроки наблюде ния должны быть сокращены, напр. при нара стании явлений гипертенсии, при угрозе по тери зрения, как это имеет место при опухолях, •кистах, абсцесах. Большая ошибка допускается невропатологами и хирургами при Э. у детей, страдающих спастическими параличами или па резами в результате травмы i n t r a p a r t u m . Здесь •слишком затягивается процесс лечения и на ступают непоправимые общие изменения коры, хотя и удается вполне удалить патологиче ски измененный участок, напр. кисту или огра ниченные рубцовые массы.—Определеннее стоит вопрос о вмешательстве при травматической Э. При травме различаются 1) ранние приступы припадков и 2) поздние. При ранних приступах, •если имеется налицо открытое повреждение че репа, вопрос решается без колебаний—в этом •случае вмешательство совпадает с первичной обработкой раны, правда, с учетом явлений шо ка и общего мозгового инсульта. При закрытых повреждениях, при целости мягких покровов и костей черепа, характер припадков, частота и сила их (напр. наклонность к переходу в s t . •epilepticus), топография определяют и время и место вмешательства. Необходимость считаться -с явлениями шока здесь настойчивее, чем в слу чаях открытых повреждений: в этих случаях •приходится решать вопрос топической диагно стики, к-рая определяет место хир. вмешатель ства; при шоковом состоянии установить угне тение или выпадение функции того или другого центра представляется затруднительным, а иногда и невозможным до ликвидации шоковых явлений. При поздних эпилептических припад ках, возникших на почве травмы, показания к вмешательству сложнее. Здесь приходится ус танавливать причину припадков. Нередко мес то повреждения не соответствует эпилептогенным центрам коры. Далее бывают случаи, когда травма не предшествовала припадкам, а была получена при первом припадке б-ным, к-рый сам не отдавал себе отчета в этом; б-ной расска зывает уже о втором припадке, ставя его в при чинную связь с ушибом головы во время перво го, неосознанного им припадка; наконец иног да травма бывает настолько незначительной, что трудно предполагать какое-нибудь серьез ное повреждение мозгового вещества или его оболочек; здесь приходится думать о предшест вующей эпилептической предрасположенности. Т о л ь к о при исключении этих моментов и при •наличии пирамидных симптомов или следовых явлений в виде послепароксизмальных парезов или длительных параличей можно уверенно го ворить о причинной связи травмы и заболева ния и точно наметить место вмешательства. При поздних эпилептических припадках по сле закрытой травмы определение времени вме шательства представляет собой серьезный во прос. При поздних эпилептических припад ках после открытых повреждений, протекавших -с явлениями инфекции, независимо от того, •была л и первичная обработка совершенной или неудовлетворительной или она вовсе не имела места, нужно задуматься над возможностью обострения дремлющей инфекции, конечно если /дело не идет о ясном остеомиелите костей чере па или абсцесе. Обычно советуют выждать по лугодовой срок после полного закрытия раны рубцом. При закрытых формах также рекомен дуется выждать определенный срок как для при менения медикаментозного лечения, так и для уточнения топики повреждения. Однако период ожидания и здесь не следует слишком затяги вать из опасения получить вторичные непопра вимые изменения коры. Из группы травмати ческой Э. нужно обратить особое внимание на огнестрельные повреждения как в мирное вре мя, так и в военное. Руководящие указания здесь в значительной мере остаются теми же, что и при травматической Э. неогнестрельного происхождения, но нельзя обойти молчанием случаи фокальной Э. при слепых огнестрель ных ранениях, когда инородное тело лежит вдали от сенсорно-моторной области, а также те случаи, когда имеются множественные ране ния с различной степенью видимых поврежде ний. Здесь можно предполагать также и об разование так наз. поздних абсцесов, которые могут образоваться в различных пунктах пу левого канала. Род в м е ш а т е л ь с т в а при симпто м а т и ч е с к о й Э. 1 . При фокальных, не травматических случаях, включая сюда гл. обр. группу Джексоновского типа, обычно произ водится остеоплаотическая операция. После трепанации производится тщательный осмотр оболочек, сосудов и коры мозга. При наличии тех или других морфол. изменений последние удаляются по общим правилам нейрохирур гии. Смотря по типу поражения, производится или радикальное удаление рубцов, новообразо ваний, кист или же частичное, если по анат. условиям радикальное является невыполнимым. Во всяком случае должен быть произведен тща тельный гемостаз, лучше всего пользоваться «электрическим ножом». В нек-рых случаях при ходится временно делать дренирование. При абсцесах оно делается как правило с теми или другими видоизменениями в технике выполне ния. Иногда при фокальной Э. в эпилептиче ской зоне для невооруяаднного глаза нет изме нений. Тогда следует, тщательно осмотрев пред лежащий участок коры, отодвинуть его тон ким шпателем, осмотреть соседние участки, что удается по крайней мере на 2 — 3 — 4 см под краем черепного разреза. В крайнем случае, при обнаружении подозрительного места, при ходится расширять трепанационное отверстие в направлении этого места. В этом случае сле дует измененное место удалить, щадя, если воз можно, сенсорно-моторную область. При отсут ствии изменений на поверхности мозга прихо дится ставить вопрос о субкортикальных очагах. В этом случае делаются осторожные пункции, а в крайнем случае инцизии. Если все эти иссле дования оказываются отрицательными, ставит ся вопрос об удалении первичного судорожно го центра (эпилептогенной зоны) по Горели или о подкорковом пересечении коммуникаци онных путей по предложению Тренделенбурга. Практически очень важно при этом определить плоскостные размеры удаляемой зоны и глуби ну, на которую следует внедряться. Ф . Краузе, к-рый имеет большой опыт в операциях этого рода, советует удалять 25 — 30 мм , реже до 60 мм* по плоскости, глубина же определяется от 2,5—3 до 4,5 мм. Обоснование последних цифр однако нуждается в физиол. проверке. При подкорковых перерезках по Тренделенбургу плоскость разреза также рекомендуется распо2