* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

ФРЕНИКОЭКЗЕРЕЗ, ФРЕНИКОТОМИЯ 70 Schepelmann) в 1911 г. и разработана Зауербрухом (Sauerbruch) и его школой (Walter и др.).—Т е х н и к а о п е р а ц и и . Доступ к нерву достигается на протяжении шейной его части, в месте пересечения им передней лестничной мышцы (см. Надключичная ямка, рис. 4). Для этой цеди нож хирурга должен пройти, кроме кожи и лежащей за ней platysma myoides, 3 слоя: первый апоневроз, вклю­ чающий в своем расслоении m. sterno-cleidomastoideus, второй апоневроз с заложенным в нем m. omo-hyoideus и наконец железистую клетчатку с сосудистыми ветвями подключич­ ной вены и артерии (а. и v. transversa colli) и надключичными железами, у туб. больных иногда имеющими объемистые размеры. Опе­ рация обычно производится под местной ане­ стезией, инфильтрационной по линии разреза и регионарной—путем вкола иглы у наружного края грудино-ключичной мышцы в области выхода из-под нее ствола п. supraclavicularis (приблизительно на поперечный палец выше места пересечения этой мышцы наружной яремной веной). Глубокая инъекция здесь 30,0—40,0 см / %-noTO раствора новокаина является достаточной, чтобы провести всю опе­ рацию совершенно безболезненно. Б-ной укладывается с закинутой назад и в здоровую сторону головой так, чтобы над­ ключичная область- была хорошо натянута и надключичная впадина при этом была наивозможно более уплощена. Кояшый раз­ рез применяется двоякий: продольный вдоль наружного края нижнего отдела грудино-клю­ чичной мышцы и поперечный, на 2—3 см выше ключицы, названную мышцу пересекающий. Первый считается более легким для начинаю­ щих, второй имеет все преимущества в космети­ ческом отношении. После рассечения кожи и platysma края раны раздвигаются крючками в поперечном направлении, по наруяшому краю грудино-ключичной мышцы делается продольный разрез (медиально от v . jugularis externa), мышца тупо выпрепаровывается из фасциадьного влагалища и оттягивается кнутри. Двумя пинцетами разрывается или рас­ секается ножом тонкий задний листок этого влагалища и за ним второй апоневроз над пересекающим наискось операционное поле m. omo-hyoideus. В глубине раны предлежит последний слой, к-рый надо сдвинуть, чтобы увидеть лестничные мышцы и n.^phrenicus,—• это железистая клетчатка и железы. Клетчатку разрывают пинцетом и сильно растягивают крючками в стороны. Нерв лежит на перед­ ней поверхности открывшейся мышцы ( т . scalenus anticus) под тонкой превертебральной фасцией и никуда не может сместиться при поисках его, пока цела эта фасция. Поэтому в предупреждение смешения искомого нерва с п. vagus или п. sympathicus она не должна разрываться оперирующим, пока не будет найден п. phrenicus (см. Надключичная ямка, рис. 4 и 5). В случае атипичного его располо­ жения следует осмотреть прилежащую клет­ чатку у внутреннего к р а я лестничной мышцы, в соседстве с восходящим здесь стволом а. thyreoideae inf. (иногда можно без особой трав­ мы найти нерв, если захватить лестничную мышцу поперек пинцетом и ротировать ее кна­ ружи). В редких случаях нерв может распола­ гаться по наружному краю мышцы, в сосед­ стве с плечевым сплетением (см. Phrenicus nervus). 3 1 i Когда нерв найден, приступают к его обра­ ботке. Рассекается над ним превертебральная фасция, нерв тупо выпрепаровывается и бе­ рется на крючок. В толщу его впрыскивается капля 5%-ного раствора новокаина. Если нерв пересекается на протяжении а. и v. transversae colli (вен обычно бывает две), сосуды эти от­ тягиваются крючком при надобности книзу. При френикотомии нерв пересекается (опера­ ция предпринимается теперь редко и лишь по особым показаниям), при френикоэкзерезе— он захватывается зажимным пинцетом Кохера, выше перерезается и затем осторояхными движениями по оси пинцета накручивается на его конец, причем все время нерв тщательно освобождается от охватывающей его чехлом рыхлой клетчатки. При добавочном нерве пере­ секаются вверху оба нерва и выкручивание их производится совместно. Чтобы дать опору пинцету при накручивании, под него подводят по сторонам от натягиваемого нерва концы раскрытого анат. пинцета. В зависимости от состояния окружающей нерв клетчатки в обла­ сти купола плевры и средостения высвобожде­ ние нерва при экзерезе происходит с большей или меньшей легкостью. В благоприятных слу­ чаях нерв вытягивается из своего ложа и обры­ вается на протяжении 10—30 см, иногда даже со своими разветвлениями в диафрагме. При значительных рубцовых изменениях в периневрии приходится нерв пересекать. По окончании операции после гемостаза, если она не прошла, как обычно, бескровно, рана зашивается по­ слойно наглухо. При производстве операции возможны о с л о ж н е н и я , проистекающие б. ч . от не­ достаточной осторожности или неполной ори­ ентировки в топографоанат. соотношениях. Наиболее часто отмечается кровотечение, к-рое может быть при поисках нерва в клетчатке anguli scaleno-vertebralis. Источником его бы­ вает ранение v . vertebralis, v . transversae colli и даже v. subclaviae. С левой стороны опи­ саны повреждения ductus thoracici, обычно протекающие без дурных последствий. При атипическом положении грудо-брюшного нерва случается смешение его с блуждающим или симпат. нервом. Наконец при недостаточном освобождении при выкручивании от периневрия в случаях глубоких рубцовых изменений в периплеврадьной клетчатке возможно ра­ нение и плевры, если несмотря на сопротивле­ ние будет применяться чрезмерное насилие. Следствием операции при благоприятных условиях является паралич диафрагмы и пол­ ная ее атоничность, благодаря чему брюшное давление получает преобладающее значение, диафрагма поднимается, и легкое сжимается в вертикальном направлении, чем ослабляет­ ся его продольное натяжение. Прекращение тяги в этом направлении при дыхательных движениях ставит легкое в условия покоя, способного влиять благоприятно на рубцевание и обратное развитие воспалительных явлений в туб. кавернозном очаге легочной ткани. Влияние это сказывается не только в нижних долях легкого, но и в вершине купола его. В удачных случаях релаксированная диафраг­ ма подвергается перерождению и в короткий срок превращается в тонкую соединительно­ тканную пластинку. Однако такой успех за­ висит от полноты устранения всех нервных ветвей, влияющих на мышечный тонус диаф­ рагмы. Изучение ее иннервации в этом отно*з