* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
199 ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ 180 практическим и терап. выводам и д а л а опре деленное н а п р а в л е н и е нагдим с а н а т о р н ы м м е р о п р и я т и я м . П р и этом м ы с л и л о с ь , что в е с ь процесс р а з в и т и я ч а х о т к и и с х о д и т и м е н н о и з этого в п е р в ы е в в е р х у ш к е зародившегося о ч а ж к а , что сам о ч а ж о к п о с т е п е н н о р а з р а стается и у в е л и ч и в а е т с я и что о н о б р а с т а е т развивающимися в о к р у г него новыми бугор ками. В д а л ь н е й ш е м э т и н о в ы е о ч а ж к и с л и ваются и в ц е н т р е р а с п а д а ю т с я , а з а э т и м с л е дует д а л ь н е й ш е е б р о н х о г е н н о е п р о д в и ж е н и е процесса, к - р о е идет н е п р е р ы в н о от о д н о г о участка к д р у г о м у , от д о л ь к и к д о л ь к е , т . е. апико-каудальным путем, пока он не захватит всю сторону и н е п е р е й д е т н а д р у г о е л е г к о е , где он т а к ж е постепенно з а х в а т ы в а е т с в е р х у д о низу все л е г к о е . С р а з в и т и е м р е н т г е н о д и а г н о стики в ы я с н и л о с ь , что н а ш и с т а р ы е п р е д с т а вления о начале легочной чахотки в верхушке и теспой с в я з и ч а х о т к и и м е н н о с э т и м в е р х у ш е ч н ы м о ч а г о м о т н ю д ь н е о т р а ж а ю т дейст вительности, по к р а й н е й мере в том исключи т е л ь н о м м а с ш т а б е , к а к это к а з а л о с ь р а н ь ш е . В центре в н и м а н и я в п о с л е д н и е г о д ы стоит инфильтрат, частью к а к прототип начального с в е ж е г о п р о ц е с с а в и н т а к т н о м до с и х п о р л е г ком, большей ж е частью к а к перифокальное воспаление в о к р у г с т а р ы х о ч а г о в , к а к з в е н о , соединяющее закрытые формы с открытыми и п е р е в о д я щ е е и х через р а с п а д в х р о н . б р о н хогенную чахотку. Изучение этих инфильтра тов (Шюрман, Пагель, Рубинштейн и П о ж а р и с к и й и д р . ) , особенно с е р и й н ы е п а т . - а н а т . с р е з ы в е р х у ш е к в с л у ч а я х со с в е ж и м и и н ф и л ь тратами, попавшими на секционный стол, по казал*^ что в е р х у ш к и в подобных с л у ч а я х часто н и к а й и х о ч а г о в ы х и л и р у б ц о в ы х и з м е н е н и й н е с о д е р ж а т . Эти а н а т . и с с л е д о в а н и я и клин, наблюдения н а д течением верхушечных форм п о к а з а л и , что нет о с н о в а н и й п р и з н а в а т ь о б я з а т е л ь н у ю с в я з ь б о л е е с в е ж и х о ч а г о в , осо бенно более к р у п н ы х инфильтративно.го х а р а ктера, с преформированнымй более старыми рубцами или очагами в верхушке. К л и н и к а и т е п е р ь не о т р и ц а е т в о з м о ж н о с т и т а к о й с в я з и в н е к - р ы х с л у ч а я х , н о о н а с ч и т а е т , что э т а •связь н е о б я з а т е л ь н а д л я в с е х с л у ч а е в , что и экзогенным и эндогенно-гематогенным путем могут р а з в и т ь с я н о в ы е о ч а г и в л ю б о м месте л е г к о г о без в с я к о г о у ч а с т и я более с т а р ы х оча гов и что рВавйтйе Ч а х о т к и ч е р е з и н ф и л ь т р а т значительно ч а щ е идет без у ч а с т и я верхушеч н ы х с т а р ы х о ч а г о в , чем п р и и х с о д е й с т в и и . Наконец третий вопрос касается новейших взглядов к л и н и к и н а анаТ. и к л и н , динамику процесса п р и л е г о ч н о м Т . Старая, к л и н и к а л е гочного Т . н е д о п у с к а л а о с т р о г о В о з н и к н о в е н и я б. и л и м . з н а ч и т е л ь н о г о а н а т . т у б . п р о ц е с с а й с ч и т а л а подобные ф о р м ы р а з в и т и я ( а и х не видеть к л и н и к а к о н е ч н о не м о г л а ) а т и п и ч ными, т . к . объяснения д л я них не находила. Д л я старой клиники субъективные жалобы -б-ного п р и л е г о ч н о м Т . с о с т а в л я л и н е о т ъ е м л е мую часть к л и н , синдрома с самого н а ч а л а в о з н и к н о в е н и я з а б о л е в а н и я , И соответственно а н а т . п р е д с т а в л е н и я м о постепенном н е п р е р ы в ном к р а н и о - к а у д а л ь н о м р а с п р о с т р а н е н и и прог цесса с а м о к л и н , т е ч е н и е ч а х о т к и т а к ж е м ы слилось к а к медленное, хроническое, т я ж е с т ь к-рого т а к ж е м е д л е н н о и п о с т е п е н н о н а р а с т а ет. Н а и л у ч ш и м в ы р а ж е н и е м э т и х в з г л я д о в о постепенности в т е ч е н и й л е г о ч н о г о Т . я в л я е т ся и з в е с т н а я Т у р б а н о в с к а я с х е м а с ее т р е м я •стадиями, и з к - р ы х к а ж д ы й п о с л е д у ю щ и й я в Б . М. Э. т. Х Х Х Ш . л я е т с я непосредственным продолжением пред шествующего. Однако, наблюдая динамику распространения процесса н а серийных рент г е н о в с к и х с н и м к а х , м о ж н о у б е д и т ь с я , что оно и д е т отнюдь н е к о н т а к т н о - н е п р е р ы в н ы м п у т е м , а, н а о б о р о т , с к а ч к о о б р а з н о , перепрыгивая не только через отдельные небольшие участки, но иногда через целые совершенно здоровью доли, нередко перебрасываясь в другое лег к о е . Это н о в о е п р е д с т а в л е н и е о р а с п р о с т р а нений легочного процесса в легком находит сейчас подтверждение и среди п а т .-анатомов . Т а к , Л е ш к е говорит: «Т. л е г к и х во всех своих стадиях только в сравнительйо малой степени р а с п р о с т р а н я е т с я б е с п р е р ы в н о от а ц и н у с а к ацинусу, наоборот, он заражает один ацинус з а д р у г и м с к а ч к о о б р а з н о по п у т и ч е р е з б р о н х и , причем эти скачки с увеличением к а л и б р а б р о н х о в т о ж е с т а н о в я т с я постепенно м е н ь ш е » . Внимательное изучение течения Т . показало, что н а ч а л ь н ы й л е г о ч н ы й Т . обычно н е д а е т определенных типичных ж а л о б , а если дает, то они и л и слишком непродолжительны, и л и ж е до т о г о н е з н а ч и т е л ь н ы , что б-ной н е о б р а щает н а них внимания, или ж е эти жалобы маскируются другими заболеваниями, обычно простудного, чаще грипозного характера. Толь ко когда появляется у ж е инфильтрат, только тогда появляются ж а л о б ы . П р и этом процесс в большей половине случаев клинически начи н а е т с я о с т р о , без п р о д р о м а л ь н ы х я в л е н и й , к а к настоящая острая инфекция. Б-ные обыч но у т в е р ж д а ю т , что о н и д о с и х п о р ч у в с т в о в а л и себя хорошо, раньше никогда легкими не болели и никаких болезненных ощущений у н и х не б ы л о и ч т о о н и б о л ь н ы в с м » н е с к о л ь к о недель или месяцев и т. п. Эта острая фаза ч е р е з й е к - р о е в р е м я п р о х о д и т , а з а т е м соответ ственно скачкообразному а н а т . продвижению процесса через нек-рое время опять наступает у х у д ш е н и е . Эти-то с к а ч к и , т . е . в с я к о е о б р а з о в а н и е н о в ы х о ч а г о в , в с я к и е б. и л и м . з н а чительные изменения в них, если они клини чески как-нибудь проявляются, мы называем вспышкой (Schub—у немцев, poussee—у фран цузов). Вся к л и н , сущность туб. процесса, весь комплекс патоморфол. изменений и клин, явлений туб. заболевания определяются хара ктером этих вспышек, течение и исход к-рых з а в и с я т ч а с т ь ю от н е с п е ц и ф и ч е с к и х э н д о г е н н о конституциональных и экзогенно-кондиционал ь н ы х , ч а с т ь ю от с п е ц и ф и ч е с к и х м о м е н т о в , в з а в и с и м о с т и от с т е п е н и в и р у л е н т н о с т и о ч а г а и и м м у н н о б и о л о г и ч е с к и х особенностей д а н н о г о субъекта. 1 В с п ы ш к а есть ч и с т о к л и н , п о н я т и е и соответ с т в у е т к л и н , п р е д с т а в л е н и ю об о б о с т р е н и и процесса. Когда острая фаза проходит, то, как и при других заболеваниях, наступает у л у ч ш е н и е , з а т и ш ь е , з а к-рьгм ч е р е з и з в е с т н о е в р е м я следует новое о б о с т р е н и е . П е р и о д м е ж д у двумя вспышками мм называем интервалом. В игре этих двух фаз—вспышки и интервала (эта н о м е н к л а т у р а в и з в е с т н о й л и ш ь с т е п е н и покрывается введенным А. Я . Штернбергом в к л и н и к у легочного Т . столь популярным среди ф т и з и а т р о в п о н я т и е м « к о м п е н с а ц и я и декомпенеация>>—проходат весь калейдоскоп т у б . п р о ц е с с а . Е с т е с т в е н н о , что д л и т е л ь н о с т ь интервала обусловлена частотой вспышек, и точно т а к ж е достигнутое во в р е м я и н т е р в а л а р а в н о в е с и е з а в и с и т от а к т и в н о с т и и с у д ь б ы очага, вызвавшего вспышку. А судьба очага может быть различной—от полного рассасы-