* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

119 ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ 120 инфраклавикулярного района (Абрикосов, Ш ю р м а н , Ашоф), или даже из верхушечных ре­ инфектов в духе взгляда Лешке. Указывается еще возможность образования инфраклавикул я р н ы х инфильтратов по ретроградному току лимфы из бронхиальных лимф, желез, поражен­ ных Т. Если инфраклавикулярный инфильтрат м о ж е т иметь р а з н о е п р о и с х о ж д е н и е , т о естест­ в е н н о в о з н и к а е т м ы с л ь о т о м , что п о д к л ю ч и ч н а я о б л а с т ь л е г к о г о п р е д с т а в л я е т с я особо п р е д р а с ­ положенной к вспышке здесь т у б . пневмонии при разных путях проникновения туб. вируса. Более редкими типами н а ч а л а легочной ча­ х о т к и надо с ч и т а т ь с л е д у ю щ и е . 3. Многие в ы д е л я ю т е щ е в к а ч е с т в е особого вида начальных изменений п р и легочной ча­ хотке г е м а т о г е н н у ю ф о р м у начала. В качестве признаков этой формы, кроме н а л и ч и я где-нибудь в организме очага, могущего дать гематогенные метастазы, у к а з ы в а ю т с я : мно­ жественные, равномерно распределенные в вер­ х у ш к е л е г к о г о мелкие фокусы или м н о ж е с т в е н ­ ные небольшие однородные к а в е р н ы среди и н дурированной и д и эмфизематозной т к а н и ; эти очаги обладают сравнительно небольшой на­ к л о н н о с т ь ю к р а с п р о с т р а н е н и ю , особенно б р о н х о г е н н о м у . 4. Р е и н ф е к т и з т у б . л и м ф а ­ т и ч е с к и х ж е л е з в о р о т л е г к и х про­ исходит в тех с л у ч а я х , когда после ликвида­ ции первичного аффекта в легком процесс в регионарной лимф, железе или в группе желез продолжает существовать в лятентном состоя­ нии; в легком в таких случаях может вспых­ нуть процесс по соприкосновению непосред­ ственно в примыкающей легочной т к а н и в виде г и л ю с н о г о и н ф и л ь т р а т а , или ж е про­ исходит ретроградное распространение внутрь легкого по лимф, путям, и л и наконец процесс с лимф, железы переходит н а стенку бронха и д а е т б р о н х о г е н н ы е м е т а с т а з ы , к а к э т о бывает в периоде первичного туберкулеза. П р о ц е с с , н а ч а в ш и й с я по о д н о м у и з в ы ш е у к а ­ з а н н ы х четырех способов (чаще по способу 1 и л и 2), р а с п р о с т р а н я е т с я ч а с т ь ю п о с о п р и к о с н о ­ вению, частью по воздухоносным п у т я м легкого, т . е. и н т р а к а н а л и к у л я р н о , б р о н х о г е н н о . К а к правило при легочной чахотке взрослых рас­ пространение туб. процесса, начавшегося в в е р х н е м о т д е л е л е г к о г о , идет в н а п р а в л е н и и сверху вниз; поэтому в верхних отделах име­ ю т с я более с т а р ы е и з м е н е н и я и , ч е м н и ж е , т е м изменения я в л я ю т с я более свежими. Х а р а к т е р в с е х э т и х и з м е н е н и й с о о т в е т с т в у е т т о м у , что у к а з а н о в ы ш е о п а т . а н а т о м и и Т . в о о б щ е (см. Туберкулез). Р а с п р о с т р а н е н и е и з ме­ ста н а ч а л а п р о ц е с с а п о с о п р и к о с н о в е ­ н и ю в ы р а ж а е т с я и л и в том, что зона пневмо­ н и ч е с к и х ( э к с у д а т и в н ы х ) и з м е н е н и й быстро р а с ­ ш и р я е т с я , п о д в е р г а е т с я к а з е о з у , р а с п а д у [см. отд. т а б л . (ст. 119—120), р и с . 4, и о т д . т а б л . (ст. 111—112), р и с . 5] с о б р а з о в а н и е м одной и л и нескольких полостей—каверн (см.), и л и , если п е р в о н а ч а л ь н ы й о ч а г б ы л о к р у ж е н з о н о й специ­ фической грануляционной т к а н и и б у г о р к а м и , происходит преимущественно продуктивное, с р а в н и т е л ь н о медленное р а з р а с т а н и е э т о й г р а ­ нуляционной ткани и развитие новых бугорков с сдавливанием и уничтожением альвеол и сла­ быми пневмоническими (эксудативными) п р о я в ­ л е н и я м и . В дальнейшем указанные г р а н у л я ц и ­ о н н ы е р а з р а с т а н и я [см. о т д . т а б л . (ст. 35— 36), р и с . 1] могут п о д в е р г н у т ь с я к а з е о з у , р а с ­ паду и л и ж е обнаруживают склонность к фиб­ розному превращению, сопровождаясь неред­ ко развитием вокруг неспецифической соедини­ тельной ткани. Бронхогенное р а с п р о с т р а н е н и е п р и л е г о ч н о й ч а х о т к е в з р о с л ы х имеет д о м и н и ­ р у ю щ е е з н а ч е н и е . П р и н а р у ш е н и и ц е л о с т и брон­ ха в районе начального фокуса или в связи с у ж е и м е ю щ и м с я сообщением с п р о с в е т о м б р о н ­ х а в в и д у б р о н х о п н е в м о н и ч е с к о г о с т р о е н и я оча­ га творожистые массы, содержащие туб. ба­ цилы, при дыхательных движениях передви­ гаются в просвете бронха и аспирационно за­ носятся в новые разветвления бронхиального дерева. В результате заноса инфекционного ма­ териала в мелкие бронхи—бронхиолы—вспыхи­ вают преимущественно эксудативные очаги туб. пневмонии, соответствующие той части д о л ь к и , к - р а я носит название ацинуса; и х называют а ц и н о з н ы м и о ч а г а м и ; о н и имеют в и д ж е л т о в а т о с е р ы х , у г л о в а т ы х о ч а г о в р а з м е р а м и о к . 2 мм в д и а м е т р е («мелкое зерно» р е н т г е н о л о г о в ) . А ц и нозный фокус, имея вначале пневмонический х а р а к т е р , может в дальнейшем сохранять та­ ковой и увеличиваться, захватывая соседние а ц и н у с ы и д а в а я в к о н ц е - к о н ц о в более к р у п н ы й л о б у л я р н ы й (дольковый) пневмониче­ ский фокус. Лобулярный фокус может образо­ ваться и сразу к а к таковой при распределении и н ф е к ц и о н н о г о м а т е р и а л а с р а з у п о всем в е т ­ вям лобулярного бронха. Лобулярный очаг имеет в и д к а з е о з н о г о ф о к у с а с фестончатым к р а е м ; р а з м е р е г о о к о л о 1,5 см в д и а м е т р е ( « к р у п н о е зерно» р е н т г е н о л о г о в ) . С д р у г о й с т о ­ р о н ы , ацинозный очаг может в самом начале получить грануляционную зону, ограничиваю­ щую его распространение и придающую ему преимущественно продуктивный характер. Группа рядом расположенных таких ацинозн ы х о ч а г о в с п р о д у к т и в н о й з о н о й дает т . н . а ц и н о з н о - н о д о з н ы й ф о к у с [см. о т д . т а б л . (ст. 119—120), р и с . 1, в е р х у ш к а л е г к о г о — см. н и ж н ю ю ч а с т ь р и с у н к а ] ; обычно ф о к у с име¬ ет ц е н т р а л ь н у ю ч а с т ь , с о с т о я щ у ю и з а т е л е к т а т и ч е с к о й , богатой у г о л ь н ы м п и г м е н т о м л е ­ гочной т к а н и , и периферию из р я д а продуктив­ ных ацинозных очагов; размер ацинозно-нод о з н о г о ф о к у с а о к о л о 1,5 &м в д и а м е т р е ( « к р у п ­ ное зерно» р е н т г е н о л о г о в ) . К а к д о л ь к о в ы е п н е в ­ монические, так и ацинозно-нодозные фокусы могут сливаться друг с другом, в результате чего о б р а з у ю т с я п о л я р а з н ы х р а з м е р о в э к с у ­ дативного и л и преимущественно казеозно-пневмонического х а р а к т е р а и л и преимущественно продуктивные, состоящие и з узелков разных размеров, в центре казеовных, по периферии— грануляционных и нередко даже с фиброзом; Иногда при легочной чахотке происходит вспышка пневмонического процесса, захваты­ вающего сразу целую долю легкого (л о б а р н а я т у б . п н е в м о н и я ) . В таких случаях в с я д о л я (обычно н и ж н я я ) п р е д с т а в л я е т с я у в е ­ личенной, плотной, со стороны плевры серой; н а разрезе в начале процесса ткань нижней до­ л и о д н о р о д н о серого в и д а ; п о д м и к р о с к о п о м к а р ­ тина катарально-фибринозной пневмонии с большим участием пролиферирующих и десквамирующихся клеток альвеолярного эпителия (по мнению нек-рых исследователей часть этих клеток относится не к эпителию, а к м а к р о ­ фагам, выходящим и з соединительной ткани альвеолярных перегородок). П р и видном у ч а ­ стии в э к с у д а т е а л ь в е о л я р н о г о э п и т е л и я г о в о ­ рят о д е с к в а м а т и в н о й , Булевской туб. пневмонии. Есть данные, говорящие з а т о , что туб. пневмонии, д а ж е лобарные, не подвергаю-